1、伤寒及副伤寒 Typhoid ever and Paratyphoid Fever,南昌大学第一临床学院何江龙,伤寒： typhoid fever,定义（概述）：由伤寒沙门菌引起的一种急性肠道传染病。故也称之为：肠伤寒，肠热病（enteric fever）。,伤寒： typhoid fever,临床特征： 持续发热 相对缓脉 肝脾肿大、玫瑰疹，白细胞数减少 伴随全身中毒症状：神经系统和消化道中毒症状 少数病例可并发肠出血和肠穿孔,命名,西医：typhoid fever typhus 中医：伤寒意指为寒所伤，包括有畏寒发热症状的疾病。,1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述
2、具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever，并将其从typhus中分离出来。,“战争瘟疫”-战争的附属物 传播媒介：虱子 病原体：普鲁娃立克次体 临床表现：起病急骤，5-6日鲜红色淤点样 皮疹，可遍布全身 实验室检查：白细胞计数正常或增高， 外斐氏反应阳性,斑疹伤寒 Typhus,1873 英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。,病原学 （Etiology）,1877年 Karl Joseph Eberth和 Robert
3、Koch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，,1884年 Georg T. A. Gaffky年进一步证实是伤寒的致病菌。,1885年美国病理学家及兽医Daniel E. Salmon d.在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌 1913学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名为沙门菌。,罗伯特科赫（1843-1910），Robert Koch,重要贡献：首次证明了一种特定的微生物是特定传染病的病原，阐明了特定细菌会引起特定的疾病,制定了科赫法则 世界上第一次发现了炭疽热的病原细菌炭疽杆菌 世界上第一次分离出伤寒杆菌； 世界上第一次发明了蒸汽杀菌法；
4、 世界上第一次分离出结核病细菌； （科赫现象） 世界上第一次发明了预防炭疽病的接种方法； 世界上第一次发现了霍乱弧菌； 世界上第一次提出了霍乱预防法； 世界上第一次发现了鼠蚤传播鼠疫的秘密； 世界上第一次发现了睡眠症是由采采蝇传播的。,形态学 morphologic characteristics,沙门菌属D群 革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛 菌体裂解释放出内毒素-主要致病因子 在含有胆汁培养基中生长良好,伤寒杆菌电镜照片,生存能力：较强,伤寒杆菌在自然界中抵抗力强 耐低温 在水面中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类及冰冻环境中可生存数月 对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光
5、直射数小时死亡，60度水中10余分钟或煮沸可灭菌,主要抗原,（1）菌体“0”抗原诱生相应 “O”抗体 （2）鞭毛“H”抗原诱生相应 “H”抗体 （3）表面“Vi”抗原诱生相应 “Vi”抗体,抗原性,测定病人血清中的“O”及“H”抗体有助于临床诊断。“Vi”抗体的效价较低，临床诊断价值不大，但90%带菌者“Vi”抗体阳性，因此，有助于发现伤寒的慢性带菌者。伤寒的慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传染源，因此测定“Vi”抗体有重要的流行病学意义。,流行病学Epidemioligy,1.传染源 ：患者：2-4w内传染性最强，慢性带菌者：重要的流行病学意义 2.传播途径 ：粪-口途径，暴发流行往
6、往是水源/食物受污染的结果，散发流行的传播途径是日常生活接触和苍蝇蟑螂。 3.易感人群： 儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。 4.流行特征 ：发生夏秋季。热带、亚热带地区多见，发展中国家多见，在我国解放后发病率及病死率逐步下降，均小于1%。 5.主要为细胞免疫：免疫力与血清O ，H ，Vi抗体无关,发病机制,伤寒沙门菌 胃 （胃酸杀灭作用）（未被胃酸杀灭者） 小肠（碱性环境、胆汁、营养物质） 繁殖 肠粘膜 淋巴管 回肠下段，回肠集合淋巴结 继续繁殖，经胸导管 血液循环（第一次菌血症：潜伏期）,发病机制,伤寒沙门菌随血流进入肝脾、胆囊、骨髓等组织器官
7、单核-巨噬细胞内继续大量繁殖再次进入血流引起第二次菌血症（1-3W：初期和极期） 第3-4w（缓解期）：肠壁溃疡形成，出血、穿孔 第5w（恢复期）：溃疡愈合期,小肠淋巴结病变的时程： 1、髓样肿胀期:病程第一周，此期见回肠末段、孤立淋巴结的病变 2、坏死结痂期：病程第二周，极期。 3、溃疡形成期：病程第三周，形成溃疡（一般限于粘膜及粘膜下层）出血、穿孔 4、溃疡愈合期：第四、五周溃疡愈合，不留疤痕。 注：肠道病变的范围与临床表现不成正比（如逍遥型伤寒）。,症状产生的机制,伤寒沙门菌释放内毒素 激活单核-巨噬细胞释放 白细胞介素-1，肿瘤坏死因子等细胞因子 持续发热、表情淡漠、相对缓脉、WBC减
8、少等,发病条件,1、伤寒菌的感染量及毒力： 109 ，95%发病，10540%发病 2、机体的特异性免疫如细胞免疫功能，非特异性免疫因素如胃酸过低，肠道菌群紊乱，重度营养不良，贫血，低蛋白血症等。,病理解剖,伤寒的病理特点：为全身单核吞噬细胞系统的增生反应。其中以肠道淋巴组织、特别回肠下段的集合淋巴结及孤立淋巴滤泡病变最显著。根据这一病理特点，按肠道淋巴组织病变的进程各阶段与产生相应临床表现来讨论。伤寒整个病程为五周：,临床表现 clinical manifestations,潜伏期：7-23天，一般为7-14天 典型伤寒临床表现分为四期，五大临床特征，但随着抗菌药物应用及患者免疫状态改变，不
9、典型病例增多，误诊率增多。,初期：病程第1周,发热是最早出现的症状 缓慢起病，体温阶梯上升，3-7天体温达到39-40度 可有全身不适，酸痛，乏力，消化道症状，上呼吸道症状 右下腹轻压痛 肝脾肿大：部分,极期：2、3病周出现典型伤寒临床表现。,1. 持续高热： a. 2周以上，以稽留热为主。少数为弛张热，不规则热型 b. 产生原因：病灶中的单核-巨噬细胞和中性 粒细胞释放内源性致热原所致 c. 抗生素、激素（退热剂）等常使体温变得不规则,2.循环系统表现：相对缓脉,副交感神经紧张引起,如有心肌炎可增快，非伤寒独有,重脉,重脉：正常脉搏降支有一小幅上升波，波幅低，不可触及，若此波增大并可触及，有
10、如脉搏重复，故名重脉。系末梢血管扩张引起：内毒素影响，非伤寒独有,3.神经系统症状,（1）伤寒面容：精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，耳鸣、重听、听力下降（2）虚性脑膜炎：谵妄、昏迷、颈项强直产生机制：内毒素的致热和毒性作用,4.玫瑰疹,多见于病程7-14天（约半数病人出现） 淡红色斑丘疹，直径2-4mm 分批出现，多在10个以下 多见于胸腹部、肩背部，四肢罕见 2-4天内消失机理：伤寒杆菌栓塞表皮毛细血管所致,玫瑰疹,5.消化道症状,腹部隐痛：右下腹多见 右下腹深压痛 便秘多见 腹泻少见（10%）,6.肝脾肿大,起病1周前后出现，质地软 随病程好转而回缩，大多预后良好 可伴有肝功能异常 脾
11、大肝大,缓解期：第四病周,患者食欲明显改善 体温呈弛张热，逐渐下降，病情开始好转 肿大的脾脏开始回缩 患者消瘦虚弱，同时容易发生肠出血、肠穿孔,恢复期：第五病周,细菌被消灭，症状逐渐消失，组织逐步修复。1个月左右完全恢复。,不典型伤寒：,1. 轻型 ：T 38C左右，病程短，1-3w恢复 2. 迁延型：发热持续时间长，5w甚至数月 3. 逍遥型 ：毒血症状轻，常以肠道并发症首发 4. 暴发型 ：急起畏寒、高热，毒血症状重，休克、或DIC，中毒性脑病，中毒性肝炎，中毒性心肌炎,儿童伤寒特点,1、急起，弛张热多见 2、轻症多见 3、呕吐、腹泻等胃肠道症状明显 4、肝脾肿大突出 5、并发支气管炎和支
12、气管肺炎较多 6、外周血：WBC一般不减少，也可增加,老年人伤寒特点：体温多不高，临床表现不典型，神经系心血管系统中毒症状重，易并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，病死率高。,再燃和复发,复发：少数患者退热后13周，临床症状再现，血培养再度阳性。 原因：免疫力低，潜伏病灶的细菌繁殖活跃，再次入侵血流，多见于抗菌治疗不彻底 特点：可有多次复发，病情轻，病程短，并发症少 再燃：部分患者在病后2周体温开始 下降尚未恢复正常时，体温又再上 升，持续日后才回到正常，血培养阳性。 原因：菌血症未完全控制有关 特点：症状加剧,并发症 complication,1. 肠出血 ：最常见，严重者可导致休克 2. 肠
13、穿孔 ：最严重，好发于回肠末端 3. 溶血尿毒综合症：进行性贫血，黄疸加深，少尿、无尿，肾功能衰竭，可能与内毒素 诱发肾小球微血管凝血，促使红细胞破裂，导致肾血流受阻等,诊 断 Diagnosis,一、临床诊断：,以下情况可考虑伤寒： 1. 持续发热7天以上、体温阶梯上升呈稽留热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。 2. 持续发热7天以上，白细胞减少并有嗜酸细胞减少甚至消失的病人。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。,二、实验诊断,1.白细胞减少，30005000/dl，中性粒减少，嗜酸细胞减少或消失，与病情呈平行关系。血小板若突然下降，需警惕DIC或溶血性尿毒综合
14、症 2. 细菌培养：血、骨髓（12周）、粪、尿（34周）培养,有确诊意义。对已用抗生素者，取血凝块做培养。骨髓培养阳性率高于血，全病程，少受抗生素影响 3. 伤寒血清凝集试验（肥达反应第二周阳性） 1）肥达反应阴性不能排除伤寒 2）双份血清O抗体效价递增4倍，辅助诊断。 3）单份血清抗体效价O1：80，H、A、B、C1：160，有辅助诊断价值。,菌体抗原凝集试验,鞭毛抗原凝集试验,肥达反应（Widal reaction,WR）,评价肥达反应结果时应注意以下6点： 抗原抗体的直接凝集反应 滴度：“0”抗体凝集效价在1/80或以上 “H”抗体凝集效价在1/160或以上 “AH”抗体凝集效价在1/1
15、60或以上 “BH”抗体凝集效价在1/160或以上 “CH”抗体凝集效价在1/160或以上,O抗体和H抗体区别,抗体 出现 消失 特点 O抗体 IgM 早 快 共同性 H抗体 IgG 晚 慢 特异性,接种过伤寒疫苗者体内“H”抗体可明显升高，无诊断意义 反应必须动态观察，每周检查一次，如效价显著递升，诊断意义更大 约有（0。10）10的伤寒病人始终不出现阳性反应，其中一部分是由于在发病早期已大量应用过抗生素，有的是由于应用了免疫抑制剂（如肾上腺皮质激素），有的可能是轻型感染，个别人可能由于先天性体液免疫功能缺陷或老弱、婴儿免疫功能低下所致。,肥达反应假阴性,1.早期第一周，抗体尚未产生。 2.
16、全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者，而影响抗体产生。 3.早期应用有效抗菌药物，病原菌清除早、 抗体效价可能不高。 4.有10%30%的病人肥达反应始终呈阴性。,肥达反应假阳性,1.某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等。2.免疫学上的非特异性回忆反应。,鉴别诊断：,病毒感染 败血症 粟粒性肺结核 恶性疟 恶性组织细胞病,治 疗 Treatment,一、 一般治疗及护理,卧床休息， 注意卫生， 保持大便通畅， 胃肠道隔离。,注意要点,高热者不宜药物降温， 便秘者禁用高压灌肠和泻药， 腹泻者忌用鸦片制剂， 腹胀者忌用新斯的明。,二、 抗菌治疗,1.第三代氟喹诺酮类
17、药物，首选， 2. 第三代头孢菌素 ：儿童和孕妇首选 3.磺胺类 复方新诺明（SMZ-TMP） 4.氨苄青霉素，羟氨苄青霉素 5.氯霉素,三、主要并发症的治疗,1.肠出血 2.肠穿孔 3.溶血尿毒综合症，按急性溶血和急性肾衰处理。,预 防 prevention,一、 管理传染源,病人：隔离治疗至粪便培养2次阴性，接触者医学观察2周，如有发热立即隔离。 带菌者检出：饮食行业血清Vi抗体超过1：20即可拟诊，大小便培养阳性可确诊。 带菌者治疗：疗程为四周，慢性胆囊炎、胆石症应作胆囊切除术。,二、切断传播途径：关键性措施,三管一灭个人卫生,三、保护易感人群,TAB三联菌苗：免疫期1年，部分保护Ty2
18、1a活疫苗：部分保护,伤寒与副伤寒鉴别要点,伤寒 副伤寒 潜伏期 较长，723d 较短，8-10d 起病 大多缓起 急起较多 消化道症状 轻：食欲减退、 重：呕吐、腹痛腹胀、便秘等、 腹泻多见中毒症状 全身中毒症状重， 全身中毒症状较轻，自然病程45周 热程短，平均23周皮疹 病程7天 病程6天 肥达反应 “0”和“H”抗体 “O”“AH”“BH”抗体 培养 伤寒沙门菌 副伤寒沙门菌,副伤寒：副伤寒甲、乙、丙,副伤寒甲、乙 急性胃肠炎症状明显 热程较短 毒血症状较轻 玫瑰疹出现较早、较多、较大，色较深 肠出血与穿孔均少见 病死率较低 副伤寒甲的复发机会较伤寒多。 副伤寒丙临床表现复杂 表现为败血症型、伤寒或胃肠炎型 常见近徒性化脓性病灶 肠出血、肠穿孔少见,总结,伤寒是由伤寒杆菌菌体裂解所释放的内毒素引起的急性肠道传染病 全身病变：单核-巨噬细胞系统的增生性反应 局部病变：回肠下段淋巴组织病变 临床特征：发热、相对缓脉、中毒症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少 主要并发症：肠出血、肠穿孔 肥达反应有辅助诊断价值，而培养出伤寒杆菌确诊 经验治疗首选第三代喹诺酮类，儿童和孕妇首选第三年代头孢菌素,思考题,1.何谓肥达反应？试述影响肥达 反应的主要因素？ 2.简述伤寒的临床病理联系。,
