1、人工气道管理及新进展,四川省医学科学院四川省人民医院外科二片区 马青华,马青华简介 从事临床护理工作27年 重症监护工作23年，护理管理17年 副主任护师、本科学历、MBA结业 四川省人民医院外科二片区科护士长 四川省人民医院ICU专科护士培训基地主任 四川省护理学会重症专委会副主任委员 四川省护理学会第八届理事,人工气道的概念,指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道，用以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。,人工气道的分类,复合管气管插管气管切开（下呼吸道气道或高级气道）,口咽通气管（OPA）鼻咽通气管(NPA)喉罩（上呼吸道气道或低级气道）,OPA的作用： 特别适用于半清醒的因
2、舌根后坠而导致有呼吸道梗阻的患者 保持机械通气患者的气道开放 气道分泌物增多时便于吸引 癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤,OPA的使用方法： 选择合适的OPA（门齿至下颌角） 插入通气管（使其弯曲面面向舌面） OPA插入23后旋转OPA180进入合适的位置,使用OPA的注意事项 保持通畅，适时清洁 加强口腔护理 留置时间不超过48小时 观察病人的呼吸状况及症状,NPA的作用： 多用于躁狂及半昏迷状态的病人 适用于以下原因导致的插入OPA困难者 强烈的呕吐反射 牙关紧闭症 大面积口腔损伤 插管长度：鼻尖至耳垂鼻咽通气管禁忌用于凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形的患者,喉罩 用
3、于插管困难,CPR急救 短时间的小手术 返流、误吸、易脱位 漏气、胃扩张 气管食道联合导管（复合管） 防返流，用于急救,气管插管 经口气管插管经鼻气管插管 气管切开,常用人工气道,气管插管与气管切开的比较,气管插管 气管切开经口 经鼻 操作 简单易操作 较复杂 复杂 管径 大，利于吸痰 较小，不利于吸痰 大，便于吸痰 固定 困难 容易 容易 口腔护理 困难 容易 容易 进食 完全受限 部分受限 轻度受限 耐受性 差 好 最好 沟通 不容易 容易 容易 并发症 粘膜、牙齿损伤 鼻腔损伤，鼻窦炎 出血，喉神经损伤，气胸，纵膈气肿,气管插管导管,气管切开导管,人工气道建立后的护理要点,确保在位 气管
4、插管的尖端应位于气管隆突上 23cm，相当于第3至第4后肋水平 成人气管插管尖端距门齿约222cm 小儿经口：12+（年龄2）cm小儿经鼻：12+（年龄2）+2cm 防止误入食道,气管插管位置管理 插管后拍胸片，调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上2-3。 记录插管外露长度，经口插管应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。 固定好插管位置，外露长度应每班测量一次并交班，防止插管脱出,气管切开导管位置管理 切口不宜过大过低，否则易脱出 固定带以能伸入一小指为宜 其松紧度应定时检查并随时调整,妥善固定 ，每天检查导管位置，交班并记录 对神志不清、躁动等患者应给予适当的上肢约束或应用镇静剂
5、加强床旁监护 、注意观察头部、四肢活动等 给患者变换体位时，应注意调节好呼吸机管路，并加强交流与沟通,防止意外脱管的措施,气管插管脱管患者的处理,若确定已经出现意外脱管，同时立即通知医生 立即做好插管用物准备 若脱出距离68吸净口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内气体，将导管插回原深度。听诊双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确定其位置，查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导调节呼吸机参数 。,气管插管脱管患者的处理,若脱出距离68 立即放开气囊并拔出气管导管。根据病 情，选择鼻导管或面罩吸氧。 密切观察病情，若其呼吸生理指标SaO2、PaO2等）、血流动力学指标（如HR、BP等）持续恶化 ，则需
6、重新插管行呼吸机辅助呼吸。查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸参数的调节 。,气管切开脱管患者的处理,出现意外拔管的可疑情况，应立即通知医生若切口还未形成窦道(48小时内) 给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸，并立即请耳鼻喉科医生会诊 密切观察病情变化，同时作好用物准备。 气管切开包、10ml空针、导管、 面罩、 简易呼吸器等,气管切开脱管患者的处理,若窦道形成 给予充分吸痰（先导管内、后口腔、再鼻腔），放气囊，插回导管，并重新固定 处理后密切观察病情变化，随时通知医生。,清除气囊上滞留物方法,需2人配合，患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口鼻腔分泌物将简易呼吸器与人工气道连接。在
7、患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。,清除气囊上滞留物方法,在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀。 同时助手放气囊并在呼气末迅速冲气囊。 再一次吸引口鼻腔内分泌物。 如此反复操作23次，直到完全清除气囊上的分泌物为止 。,人工气道建立后的护理要点,妥善固定 胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法,胶布固定法,绳带固定法,弹力固定带固定法,支架固定法,人工气道建立后的护理要点,保持通畅 吸痰,吸痰的原则,是一种损伤性操作 不应作为一个常规 吸引的临床指征 尽量鼓励咳出,吸痰的临床指征,频繁咳嗽及呛咳时，听诊有痰鸣音 观察到气管导管内有痰液 带机患者出现人机对
8、抗，气道压力增高 呼吸增快、困难，出现紫绀 SPO2进行性下降，心率、血压增高,吸 痰 方 法,听诊呼吸音评估痰液积聚部位体位排痰扣背排痰口鼻腔吸痰气管内吸痰，同时监测生命体征，避免低氧血症 防止气道损伤，（吸痰管选择、吸引负压、插管深度、吸痰时间、吸痰次序等） 更换吸痰管频率，严格无菌操作,吸痰管的选择7mm(10FR) 7.5mm(12FR)8mm(12FR) 8.5mm(14FR)9mm(16FR)吸痰管太粗会使肺泡塌陷，缺氧增加,选择合适的吸引负压 我国卫生部颁布标准成人吸引压力为150-200mmHg (20 kpa*7.5 = 150mmhg) 护士在吸痰前应认真评估患者病情及痰液
9、性状，根据患者具体情况选择适宜的吸引负压 吸痰压力应该尽可能设定到能有效清除分泌物的最低值 美国呼吸护理协会（AARC）推荐新生儿80-100mmHg与成人150mmHg的负压吸引压力,吸痰前按压一下吸引管的末端开口，以检查负压，不需用生理盐水试吸吸痰管 传统法吸痰在插入吸痰管时容易将痰液或痰栓人为推入下呼吸道而引起气道阻塞,有研究示，采用吸痰一开始就带有负压，无一例黏膜损伤发生 带有负压的吸痰管开始吸痰，可将已潴留在导管内的痰液先吸尽，以免随着吸痰管将其带入气道深部， 但在预计已插入到气管导管的尖端时要暂停负压，以免损伤黏膜,合适的插管深度深部吸痰 插入吸痰管直到遇到阻力，退出1cm再开启负压浅部吸痰 根据预先设定的深度插入吸痰管，一般是人工气道加上连接头的长度 推荐浅部吸痰，以避免损伤气道粘膜 有文献报道，深部吸痰相对于浅部吸痰无明显优势，可能带来更多的不良事件,合适的吸痰次序在操作中都习惯先抽吸气管内分泌物，后抽吸口鼻腔分泌物，这样常会引起呛咳，口鼻腔分泌物呛入气道，需再次吸痰，反复吸痰会加重黏膜损伤,吸痰的并发症,低氧血症 心率紊乱 肺不张 气道损伤 颅内压增高 感染、出血、疼痛 气管导管移位或堵塞,吸痰的注意事项,按需吸痰 定时进行肺部听诊，以判断吸痰时机 吸痰前加大氧浓度 需重复吸痰时，在两次吸痰之间要充分给氧，并监测血压、心率 持续监测SpO2的变化,
