1、医院感染管理质量评价标准（试行）评 价 标 准 及 内 容 分值 评价方法及评分标准 扣分理由 得分总 分 150一、组织管理 101、根据卫生部医院感染管理规范 （下简称“规范” ）建立健全医院感染管理三级组织。(1) 成立医院感染委员会，在院长和业务院长的直接领导下开展工作。（2）300 张床位以上医院须独立设置医院感染管理科；300张床位以下医院应配备医院感染专职人员。（3）各科室成立医院感染管理小组，由科主任负责。2、合理配备医院感染专职医、护、技人员(1000 张床位以上不得少于 5 人；5001000 张床位不得少于 3 人；300500 张床位不得少于 2 人；300 张床位以下
2、不得少于 1 人；基层医疗机构必须有兼职人员负责。3、医院有医院 感染管理体规划、年度工作计划、年工作总结，有医院感染管理委员会会议制度并相关记录。4、将医院感染质量控制标准纳入全院医疗质量考核范围。3322查文件及资料。组织机构不健全不得分；300 张以上床位医院不设置独立医院感染管理科不得分；科室无医院感染管理小组扣 1 分。查资料及现场调查。专职人员数不达标扣 2 分；人员配备不合理扣 1 分；基层医疗机构无固定兼职人员不得分。查资料、记录。缺 1 项扣 0.5分。查资料及记录。无资料及记录扣 1 分。二、制度建设 5评 价 标 准 及 内 容 分值 评价方法及评分标准 扣分理由 得分医
3、院制定医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院重点科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事件时的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度。5 查资料。缺一项扣 0.5 分。三、培训与考试 181、有医院感染管理知识培训计划及专项经费。2、专职人员必须持有省级以上卫生行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书” ，参加继续医学教育每年不少于15学时；三级以上医院专职人员每年必须接受一次国家级的“医院感染管理”继续教育。3、新上岗的职工医院感染基本知识培训时间不得少于 3 学时
4、；全院医务人员参加医院感染继续教育培训时间不得少于 6 学时。4、医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓程度达80%以上。5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、22266查资料。无培训计划扣 1 分；无专项经费扣 1 分。查培训证及学分证。未参加培训扣 1 分；继续教育学时不达标扣 1 分。查资料、查记录。无培训资料扣 1 分，无培训记录扣 1 分。现场考试。抽医、护、技各 1人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不合格扣 1 分。现场考试。抽医、护、技各 2人考操作，1 人不合格扣 1 分。手卫生规范。评 价 标 准 及 内 容 分值 评价方法及评分标准 扣分理由
5、 得分四、医院感染监测 251、医院感染病例监测（1）医院感染病例监测。（2）医院感染发病率：一级医院7%；二级医院8%；三级医院10%（3）开展医院感染漏报率调查，调查样本量不少于监测病人数的 10%，漏报率20%（4）每月对监测资料进行汇总分析，每季度对监测资料进行评估，每年进行总结。（5）及时发现医院感染流行或暴发趋势，并采取正确的调查与控制措施。2、医院感染目标性监测或专题研究医院每年开展 12 项目标性监测或医院感染专题研究。3、环境卫生学监测按规范要求，对重点部门每月进行一次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监测。4、消毒灭菌效果监测（1）压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅
6、进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；预真8122214473查监测资料。未开展不得分；未开展不得分；示开展不得分；缺一项扣 1 分；未做到扣 1 分。查监测资料或研究资料。无资料不得分。查监测资料。随机抽查四个科室，缺 1 项扣 2 分，缺 1 次缺1 分。查资料。缺一项监测扣 1 分；缺生物监测不得分。空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行 BD 试验。评 价 标 准 及 内 容 分值 评价方法及评分标准 扣分理由 得分（2）无菌物品、灭菌剂每月监测一次，灭菌剂浓度每周监测 1 次。（3）消毒物品、使用中的消毒剂每季度监测 1 次，氯 、溴消素剂毒浓度每日监测 1 次。5、灭菌合格
7、率 100%222查资料。未监测不得分。查资料。未监测不得分。查资料。不规范扣 1 分；不达标不得分。五、加强对重点部门的医院感染管理 55包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验科、消毒供应室等 11 个重点部门。每一重点部门分值为5 分现场考核。评价标准见附件。六、消毒药械及一次性使用医疗用品管理 51、医院感染管理科对消毒药械及一次性使用无医疗用品的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。2、一次性使用无菌医疗用品库存符合国家规定。3、使用部门能准确掌握消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的使用。311查采购部门资料。1 件物品不符
8、合规范扣 1 分。现场抽查库存物品。一件物品不符合规范扣 1 分。现场考核。1 人不能准确掌握扣 1 分。七、抗感染药物管理。 10评 价 标 准 及 内 容 分值 评价方法及评分标准 扣分理由 得分1、医院应建立抗感染应用的管理制度和合理使用原则。感染管理科必须参与抗感染药物应用的管理、监督，医院应制定抗感染药物合理使用原则。2、有合理使用抗感染药物的专家组，并负责全院的咨询、指导 。3、临床医师应掌握抗感染药物合理使用原则，提高病原学的送检率，依据细菌培养和药敏试验结果，合理选用抗感染药物。4、检验科定期向临床公布常见致病菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果，为合理使用抗感染药物提供依据。5、
9、药剂科负责定期向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息。22411查资料。无管理制度扣 1 分，无使用原则扣 1 分。查医院文件。无组织扣 2 分。有组织未开展工作扣 1 分。现场调查及抽查病历。医院感染病人病原学送检率50%，每下降 10%扣 1 分；抽查临床科室病历 1520 份，1 份病历不合格扣 0.2 分。查资料。检验科无记录扣 1 分。查资料。药剂科无记录扣 1 分、八、医疗废物管理 181、医院有医疗废物管理规章制度，处理医疗废物的人员应进行专门培训。2 查资料，查记录。无制度扣 1分，无培训记录扣 1 分。2、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送。3、包装物与容器符合国家
10、规定，外标识明确。32现场查看，不能分类处理不得分。现场查看。不符合规定不得分。评 价 标 准 及 内 容 分值 评价方法及评分标准 扣分理由4 、医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。5、医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过 48 小时 。6、微生物培养物不能直接倒入下水道中，丢弃前必须高压蒸汽或焚烧。7、尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准。8、有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家污水排放标准 。22223查资料。登记内容不完善扣 1分，登记资料不齐全扣 1 分。现场查看，查阅资料。一项不符合要求扣 1
11、 分。现场查看。未做到不得分。现场查看及查记录。焚烧炉及废气排放不符合要求不得分。查资料，查记录。无制度扣 1分；设施不合要求扣 1 分；无监测记录扣 1 分。九、医务人员职业暴露防护 41、医院有职业暴露染后的紧急预案（或措施）及登记报告制度。2、对医务人员进行安全防护及暴露感染后紧急处理知识培111查资料。无预案扣 0.5 分；无登记报告制度扣 0.5 分。查资料。无培训记录扣 1 分。训。3、医院配备职业暴露所必须的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用。4、医院有职业暴露防护的专项经费。1现场查看。无防护用品扣 0.5分；不能正确使用扣 0.5 分。查资料。无专项经费扣 1 分。说明：一、 医院感染管理质量评价标准（试行） 一级评价指标包括九个方面（组织管理、制度建立、培训与考核、医院感染监测、重点部门医院感染管理、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理、抗感染药物管理、医疗废物管理、医务人员职业道德暴露防护） ，考评总分为150 分，120 分为合格。二、 医院感染管理质量评价标准（试行） 的第五条中医院感染重点部门有 11 个，每一个重点部门分值为 5 分，总分为 55 分，各重点部门医院感染管理考评标准详见附件。三、 医院感染管理质量评价标准（试行） 二级指标扣分原则为扣完为止，不扣负分。四、医院感染管理专项评价纳入医院管理综合评价体系。
