1、医学影像科、检验科、输血科及病理科医疗文书管理规范 湖南省卫生厅医政处病历管理规范修订小组 中南大学湘雅三医院 王 维 医学影像科医疗文书的定义 医学影像科医疗文书是医院病历的一部分 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和 医学影像科医疗文书的管理按卫生部关于病历管理的规范执行 - 卫医政发 2010 11号 放射科医疗文书种类 申请单 - X线照片申请单 - CT检查申请单 - MRI检查申请单 - 介入手术申请单 报告单 - X线照片报告单 - CT检查报告单 - MRI检查报告单 - 介入手术报告单 放射科医疗文书种类 知情同意书 - 对比剂使用知情同意书
2、- 介入手术知情同意书 检查、手术记录 - 影像检查记录 - 介入手术记录 - 病人意外情况的记录 电子病历的定义 电子病历：是指放射科医务人员在医疗活动过程中 ,使用医疗机构信息系统（ HIS系统和 PACS系统或 RIS系统）生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息 ,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录 ,是病历的一种记录形式 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历，称打印病历 落实卫生部 病历 管理规范的重要意义 疾病诊断和治疗的依据和记录 医疗活动的法律文书 规避医疗风险的依据 医学训练和科学研究的素材 医疗监管和检查的重点 放射科医疗文书管理规范要点
3、申请单的基本要求 患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日） 门诊科别或病室、病床、住院号 临床诊断 病人住址、联系电话 申请医生姓名 申请单填写时间（ 年、月、日，急诊检查需填写时、分，时间按 24小时制） 如为急诊、危急患者，必须注明“急”或“危”字样或盖章，申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送 急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟 危急患者检查需医务人员陪同 X线照片检查申请单 按 基本要求 ，并加填原 线号。 扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。 明确申请检查的部位、方法和目的。 需用对比剂的检查，申请医师应填写患者有无对比剂使用相关禁
4、忌症 按所使用对比剂的药物说明书进行相关过敏试验并在申请单上注明结果 使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读 对比剂使用知情同意书 并签字表示同意 ，建议将 对比剂使用知情同意书 与申请单合为一体 CT申请单 按“基本要求”填写，包括 CT号。 简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术后时间、注明有无充填物及其种类，相关的 线、超声、化验等检查结果 填写初步诊断意见 注明检查部位、方法和目的 需用碘剂的检查，申请医师应填写患者有无碘对比剂使用相关禁忌症 按所使用碘对比剂的药物说明书进行碘过敏相关检查并在申请单上注明检查结果 使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读
5、对比剂使用知情同意书 并签字表示同意 ，建议将 对比剂使用知情同意书 与申请单合为一体 MRI检查申请单 按“基本要求”填写，并注明患者体重、职业及原 MRI号码。 应详细填写主要临床症状和体征。 术后复查的患者应注明手术时间，注明有无充填物，内固定装置及其种类。 应简要填写与此次 MRI检查有关的其他影像学检查（包括超声、CT、 线、核医学等）和化验结果。 检查部位要清楚具体 应标明 MRI禁忌症并由患者或其监护人签字核实。主要包括： 1）心脏有无起搏器及身体内有无其他电磁装置； 2）有无血管夹和金属类支架； 3）有无大的金属假体或充填物，如内固定钢板等 需用对比剂的检查，应填写患者有无对比
6、剂使用相关禁忌症 使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读 对比剂使用知情同意书 并签字表示同意 ，建议将 对比剂使用知情同意书 与申请单合为一体 介入放射学申请单 按“基本要求”，并加填原介入检查号码。 简明扼要写出主要症状、时间、体征及相关的检查结果（化验、心电图、 线、超声、 CT、核素、病理等）。 诊断意见。 明确目的要求：诊断或治疗；如为治疗应注明治疗目的。 应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症 使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读 对比剂使用知情同意书 并签字表示同意 填写其他药物的禁忌症和过敏史 填写患者住址及电话，患者目前就医的医院和科室。 报告单的基本要求
7、患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日） 门诊科别或病室 报告者应手签字迹清晰的全名 签名医师必须具备相应资质，实习医务人员、试用期医务人员书写的报告单，应当经过注册的医务人员审阅、修改并签名 报告单不得任意涂改，如必须修改应由上级医师审核签字 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 X线诊断报告单 注明检查方法。 诊断报告应主次分明，重点描
8、写所见主要异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响；同时注意描写伴随病灶以及与鉴别诊断相关的阴性结果，注意区别解剖变异和病变；对于不能确认的异常也应该客观描写并提出进一步检查的建议。 造影检查：描述造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化。 复查照片应和以前照片对比，描述病变变化；对以前图像的描写应注明前次检查的时间 X线诊断报告单 诊断意见：肯定性意见；讨论性意见：如有几种诊断的可能性，依可能性大小按序排列，一般不超过3个；建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；若对病变前后认识不一致时，应适当描
9、述原因并对诊断予以更改 报告一式两份，一份交病房或患者，一份存档。如为电子报告则按卫生部 电子病历基本规范 管理 住院医师的报告单需经主治医师以上放射科医师审核签名后发出（急诊除外） 急诊报告无上级医师审核时应注明为临时报告，应在24小时内由主治医师以上放射科医师审核；如临时报告无错误，则自动转成为正式报告；如存在错误，应及时更正报告并告知相关人员收回原报告。 CT诊断报告单 按“基本要求”填写，包括 CT号。 记录检查部位和扫描方法 描述扫描所见，记录病变部位、范围、大小、数目、形态、边缘、密度及对相邻结构的影响，记录兴趣区 CT值，描述与鉴别诊断有关的阴性结果 描述增强前后正常结构及病变的
10、变化，如有无强化、强化的程度、类型、强化持续的时间等，描述兴趣区不同期相的增强变化情况。 CTA检查应描述病变血管名称及血管形态改变，如狭窄的百分比等 复查病例应与以前的 CT做前后对比，记录病变的转归情况对以前图像的描写应注明前次检查的时间 CT诊断报告单 诊断意见：肯定性诊断意见；讨论性诊断意见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过 3个；建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科室存档。 报告单由主治医师以上放射科医师（含主治医师）签名后发出（急诊除外） 急诊报告无上
11、级医师审核时应注明为临时报告，应在 24小时内由主治医师以上放射科医师审核；如临时报告无错误，则自动转成为正式报告；如存在错误，应及时更正报告并告知相关人员收回原报告 MRI诊断报告单 按“基本要求”填写，包括 MRI编号 检查部位、名称（ MRI）和检查技术，后者主要包括所使用的 MRI扫描序列 MRI表现：应详细全面认真书写，特别是发现病变后，应全面详细对病变进行描述，包括病变部位、大小、形态、数目、周围有无水肿和其毗邻关系以及 MRI信号特点等 描述增强前后的变化，如有无强化、强化的程度、类型、强化持续的时间等，描述兴趣区不同期相的增强变化情况。 MRA检查应描述病变血管名称及血管形态改
12、变 复查病例应与以前的影像检查图像做前后对比 MRI诊断报告单 诊断意见：肯定性诊断意见；讨论性诊断意见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过 3个；建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。 报告单应由主治医师以上放射科医师（含主治医师）签名后发出 介入诊断及治疗报告 按“基本要求”填写，包括介入检查号码。 介入操作者必须记录检查血管及靶器官，诊断所用器物及型号、造影剂种类及非造影剂药物、剂量及使用方法。 诊断报告应主次分明，重点描写所见主要异常的部位、范围、大小
13、、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响；血管造影应描写病灶动脉期、微血管期及静脉期表现；同时描写伴随病灶以及与鉴别诊断相关的阴性结果，注意区别解剖变异和病变；对于不能确认的异常也应该客观描写并提出进一步检查的建议。 复查患者必须前后对照，说明病情变化情况。 介入诊断及治疗报告 诊断意见：肯定性诊断意见；讨论性诊断意见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过 3个；建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。 必须按手术分类由具有相应资质的手术医生签名发出 介入诊疗
14、手术记录 术者应在病历的病程记录中详细记录 - 本次介入手术名称、操作的过程 - 有无与本次操作相关的并发症 - 术中采取相应的措施及初步治疗结果 交代术后注意事项。 放射科诊断报告发出时间 普放诊断报告： - 急诊：检查后 30分钟内发出诊断报告单。 - 普通患者：检查后 2小时（工作时间）内取诊断 报告单，（急症报告除外） - 特殊检查：检查后 24小时（工作日）取诊断报告单。 CT、 MRI、介入放射学诊断报告 - 急诊检查：检查后 2小时后取诊断报告单。 - 一般患者：检查后 24小时（工作日）取诊断报告单。 - 疑难病例：可延缓至检查后 48小时（工作日）取报告 小 结 医学影像文书
15、是病历的一部分 医学影像文书包含文字资料和图像资料，均必须按照病历规范管理 医学影像文书规范管理是法律的规定 医学影像文书规范管理包括：规章制度、人员培训、硬件保障和科室管理 医学影像文书规范化管理是保证医疗治疗的关键，是规避医疗风险的关键，是提高医疗技术水平的关键 核医学科医疗文书规范 放射性核素功能检查申请单 按“基本要求”填写，注明原检查号 重点填写受检者与放射性核素检查有关的简要病史、阳性体征、特殊检查及检验结果 写明放射性核素功能检查部位、检查目的与特殊要求 凡做甲状腺摄 131I功能测定者，应注明患者在近期内是否服用过含碘药物或食物（服用日期或停服日期），以免影响检查结果。 单光子
16、发射计算机断层显像申请单（ SPECT） 除“基本要求”填写，并填写 SPECT号。 应详细填写主要临床症状和体征。 针对不同检查部位，应填写相关疾病的治疗情况，包括药物使用和手术史 填写申请检查部位、项目和目的 SPECT的报告单 按“基本要求”填写，并记录使用的显像剂、放射性活度及给药途径。 描述内容应根据检查部位详细说明，一般包括脏器的位置、形态、大小、显像剂分布情况等。对一些特殊检查应介绍检查的方法，如动态检查、定量分析（包括分析指数及参考值）、介入试验、衰减校正、图像融合等。 复查病例应前后对比，描述病变的变化情况。 科学地提出诊断意见报告单需经主治医师以上核医学科医师（含主治医师）审核签名后发出。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。 正电子发射计算机断层显像申请单（ PET） 按“基本要求”填写，注明原检查号 应详细填写患者病史、相关实验室检查结果及影像学检查结果，填写相关用药史、手术史 填写重点检查部位和目的 PET报告单 除“基本要求”外，还要记录临床诊断、检查项目以及所用显像剂的名称、放射性活度和使用途径。 描述 PET影像所见，报告定量分析结果科学提出诊断意见 报告单应由副高职称以上医师（含副高职称）签名后发出。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档
