1、1,北京市基本医疗保险 临床病历审核问题汇总,2,划卡实时结算,门诊,住院,后付制,拒付,3,北京市医疗保险政府令规定,4,北京市医疗保险支付前提:,5,主要内容,6,药品说明书,医保适应症,门诊处方 住院医嘱,一、药品方面,7,一、药品方面,医疗保险不予支付的情况：,8,1.医保目录外药品即自费药品,10mg胸腺五肽注射剂、3000ml氯化钠溶液等目录外药品。 各种未进行申报和批准报销的院内自制剂。,9,2.超医保目录适应症用药,紫杉醇注射液：卵巢癌、非小细胞肺癌、乳腺癌。注意：子宫癌等其它恶性肿瘤应签署自负协议。参芪扶正注射液：肺癌、胃癌。 注意：其它癌症辅助治疗时应该签署自负协议,10,
2、2.超医保目录适应症用药,肠内外营养剂：1.大面积及严重创伤者；2.外科疾病伴有肠功能障碍者（如肠瘘、短肠综合症）3.危重病人较长时间不能进食者 如：百普力，脂肪乳，复方氨基酸 （3AA、15AA、17AA、18AA），微量元素，各种维生素注射液。注意：能够进食的患者；病情平稳的出院带药；不符合危重症的条件。,11,2.超医保目录适应症用药,多烯磷脂酰胆碱（易善复）：严重肝病（晚期肝硬化、重型肝炎、肝癌等） 注意：非严重肝病用药医保基金不予支付。事件：脂肪肝、药物性肝损害重组人白细胞介素：恶性肿瘤患者使用。注意：疑似肿瘤或超疗程应用要个人负担。,12,2.超医保目录适应症用药,塞来昔布（西乐葆
3、胶囊）：有严重胃肠道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎。注意：有无慢性关节炎有无严重胃肠道溃疡及出血史 事件：颈椎病、双膝关节炎、类风湿关节炎,13,超医保目录适应症用药,更昔洛韦：巨细胞病毒感染。注意：其他病毒病毒感染。 事件：带状疱疹复方甘草酸苷：急慢性肝损伤。注意：是否肝功能异常。 事件：皮炎、湿疹、麻疹、斑秃、血管神经性水肿,14,胸腺五肽：恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用，费用需 由个人负担10%；其他疾病患者使用，费用需由个人负担50%。注意：其他免疫力低下或感染，误按10%个人负担 事件：带状疱疹、单纯疱疹、扁平疣、病毒感染。阿托伐他汀：动脉粥样硬化并高脂血症。注意：是否同时满足两诊断 事
4、件：高血压病、糖尿病,2.超医保目录适应症用药,15,3.超药品说明书用药,超量、超疗程用药,同类药品，不同厂家，不同说明书,16,超说明书适应症用药,沙利度胺片:皮肤病治疗药，用于治疗麻风病。注意：治疗“再障”费用个人负担。注射用法莫替丁：1.因消化性溃疡、急性应激性溃疡、出血性胃炎引起的上消化道出血；2 .卓-艾氏综合征；3 .预防侵袭性应激反应（各种大手术 如：脑血管障碍、头部外伤、多脏器衰竭、大面积烧伤等）引起的上消化道出血；4. 麻醉前给药预防吸入性肺炎。注意：在无溃疡病史的急性胰腺炎等情况下使用。,17,改变给药途径或非正规方法给药,抗生素改变用药途径- 庆大霉素注射液、利福星注射
5、液用于膀胱冲洗、- 铃兰欣、美平注射剂改为腹腔注射等 注射剂改为口服- 康莱特注射液、脂肪乳等 注射剂改为雾化吸入- 沐舒坦、糜蛋白酶注射液、庆大霉素等,18,改变给药途径或非正规方法给药,N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输 注”，但某些定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用药目的，造成了药物的浪费美施康定控释片阴道或肛入惠尔血注射液口含漱,19,超疗程和超剂量用药,复方苦参注射液说明书规定用量为：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml, 用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日
6、一次。全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用2-3个疗程 注意：单次剂量连续用量,20,超疗程和超剂量用药,N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液：说明书规定连续使用不能超过3周。注意：21天的限定。帕米磷酸二钠：30-60mg/次。注意：常规用量60mg/次。康莱特注射液：21天为一疗程，间隔3-5天后再进行 下一个疗程。,21,超疗程和超剂量用药,其他容易超剂量药品- 注射用奥扎格雷钠- 血塞通注射液- 参芪扶正注射液- 七叶皂苷钠- 水乐维他 等。特别是抗生素容易超量、超疗程使用,22,出院带药问题,医疗保险问题解答六规定出院带药原则不得超过7日、行动不便的可开两周（14天）
7、量。（不是15天） 检查中发现出院带药问题常见： 出院带药超量，如华法林超量60片（最小包装10片）；出院带药医嘱执行两次，合并出院带药量最多45天量，药品近30种；为肾移植术后参保人员带抗排异治疗药品达50天量等 非适应症用药：住院期间未使用的药品，且无相应适应症，但出院带药中发生,23,其他药品问题,住院期间需用住院中心药房没有的药物时，不得发生门诊取药，可写临时购药申请单、药库购药证明；或者提前联系转院。,24,二、 诊疗问题基本原则,“北京市统一医疗服务收费标准及相关文件”有的、且医保有规定纳入支付范围的项目，可以记帐。 “北京市统一医疗服务收费标准及相关文件”没有的项目，必须要有物价
8、的批件，才可以收费。 向市医保管理部门报批申请纳入医保支付范围，等待正式批文。,25,二、诊疗项目方面,26,1.改变物价计费单位,“负压吸引”收费标准为6元/日，但个别定点医疗机构违反物价规定，按次收费，住院33天共收152次（即多收6(152-33)=714元）。搭桥术中使用的钛夹不按实际个数收费，需按整包装计费。,27,2.违反物价收费规定,北京市医疗保险事务管理中心关于下发北京市基本医疗保险诊疗项目库修改及增补内容（七）的通知（京医保发200445号）明确规定：超薄细胞检测（TCT）:150元/人次， 限二级以上（含）医疗机构妇科使用。但个别定点医疗机构对男性患者检测后向医保申报。“抗
9、群体抗体”限肾移植术前使用，个别定点医疗机构对肾移植术后的病人进行此项化验并申报。,28,3.挂靠收费,个别定点医疗机构对“尿液”、“腹水”行病理检验，按活体组织病理诊断收费。经研究，“尿液”、“腹水”不属于活体组织，因此不能按活体组织病理诊断收费。个别定点医疗机构行超声引导下胸腔穿刺，按超声引导下手术（60分钟内 150元/人次）胸腔闭式引流术（156元/例）收费，而物价规定胸腔穿刺不属于手术项目，应按超声引导下穿刺、定位收费。,29,4.多收费,北京市医疗保险事务管理中心关于下发北京市基本医疗保险有关问题的解答（八）的通知（京医保发200553号）明确规定：血液透析收费包含血液透析整个过程
10、中发生的全部医疗费用，定点医疗机构如使用低分子肝素等替代肝素的药品，不能单独收取费用。但个别定点医疗机构仍违反规定对肝素另收费。,30,5.缺少记录、医嘱与清单不符,定点医疗机构仍然存在缺少报告和医嘱与清单不符的情况，特别是理疗科治疗项目没有记录情况较为普遍。 干化学血糖快速测定记录次数少于收费次数。 放疗记录缺失。 放疗费用不按实际发生记费，将出院后的门诊放疗记到住院费用中。 收取心电监护费用无心电监护记录。 大换药收费与医嘱不符，多收2次。,31,三、手术费,32,1.重复收费,人工髋关节置换术，已收取手术费用1186元，同时又收取髋关节松解术74930%。经椎弓根脊柱内固定术按例（406
11、元/例）收费后，同时按所用螺钉数每个加收30%（如所用6个螺钉，共收手术费406+406630%=1136.8元）。术前已明确诊断 “子宫肌瘤”，在收取“子宫全切术”费用733元，同时又收取“开腹探查术”43730%=131.1 元。,33,2.违反物价规定,多功能监护和多导联心电图的电极费、呼吸机和透析的管路费都不能够单独加收。导管科目前只有标测电极、管状窦电极、 RFCA大头电极可以收费。根据物价规定，在行冠状动脉搭桥手术时对自身血管进行取材，“自身血管取材术”是按例收费(499元/例)，而个别定点医疗机构按所取血管的数量（即根数）进行收费，不符合物价规定，医疗保险基金不予支付。物价规定“
12、冠状动脉球囊扩张支架植入”按1500元/人次收费，但个别定点医疗机构按植入支架个数收费，即一次植入3个支架，按1500元3收费。,34,四、医用材料费问题,诊疗项目“留置针穿刺”包含留置针专用贴膜，部分医疗机构重复收取贴膜费用医疗机构行腹腔置管引流术，由于物价没有收费标准，因此所需的相关一次性材料也不能向医疗保险申报，如：腹腔（胸腔）置管引流收取中心静脉导管费用医保不予支付。各种穿刺术若一次不成功，用了多套材料，最终只能收取一次穿刺材料费。,35,大型材料费自费部分要有签字,大于或等于500元的一次性材料费。如：中支架、导管、吻合器等。人工器官。如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体等。注意：介入治疗材料必须要有条形码和使用记录。,36,
