1、个案查房,查房目的,了解心脏瓣膜置换术的相关知识,掌握服用华法林的注意事项,病史介绍,ICU14床 崔益胜 男 51岁，住院号146930501，诊断脑出血，于2015-06-22因“突发神志不清一小时余”，于16:52在全麻下行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，术毕入我科。入室时呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射均存在。头部敷料在位，外观清洁干燥，头部引流管2根，均引流出暗红色血性液体。气管插管及牙垫在位，插管直入刻度24cm。尿管留置在位。 既往有“心脏瓣膜置换术”史，长期口服“华法林”抗凝治疗，无高血压、糖尿病史，无个人史、家族史。,实验室检查,38.5 3.20 55.
2、9 0.42,16.4 1.36 36.5 0.83,12.613.6 1.051.13 29.332.7 2.133.73,PTPTINRAPTT,D-二聚体,06-22,06-23,06-2607-02,参考值：PT 9.013.0s PTINR 0.801.50 APTT 20.040.0s DDI 0.001.00mgL,实验室检查,06-22 06-23 06-27,131g/L,127g/L,123g/L,HGB,参考值：HGB 131172g/L,辅助检查,头颅CT 左侧小脑半球出血 （06-22） 右侧枕叶出血心电图 异位心律心房扑动 （06-23） T波改变、QT时限延长右心
3、室肥厚头胸CT 左侧小脑半球出血术后改变 （07-01） 右枕叶出血较06-22片略好转两肺下叶少许慢性炎症心脏瓣膜置换术后，心脏增大,病程介绍,06-22 20:12 心率124次/分，自气道内一次吸净粉红色泡沫样痰，遵医嘱予以西地兰、呋塞米应用06-23 13:30 咪达唑仑组泵入结束,06-24 16:00 丙泊酚组泵入结束,病程介绍,06-2311:00 遵医嘱予胃管留置，置入刻度55cm,病程介绍,06-25 09:00 患者GCS评分E4VTM5，床位医生拔出两根头部引流管,病程介绍,07-07 15:00 遵医嘱搬床至八病区,治疗,镇静,脱水降颅压,消炎,降压,营养脑神经,护胃,
4、止血,护肝,护理诊断,07-01 08:00 知识缺乏,06-27 09:00 恐惧 与入住ICU环境陌生、担心疾病预后有关,06-22 17:30 低效型呼吸形态 与心衰、急性肺水肿、术后镇静咳嗽无力有关,06-22 16:52 意识障碍 与脑出血有关,06-22 潜在并发症：再出血、深静脉血栓,护理计划 06-22 16:52 P1:意识障碍 与脑出血有关,护理目标 患者住院期间意识、生命体征得到严密监测，意识逐步好转。 护理措施 1、严密观察病人意识状态、生命体征、瞳孔变化，出现异常及时汇报医生配合处理。 2、观察头部敷料外观是否干燥及减压窗压力的变化。 3、遵医嘱予脱水降颅压、营养脑神
5、经等药物应用。使用脱水剂时，加强巡视，严防药物外渗，确保在有效时间内滴完。 4、保持头部引流管在位通畅，避免牵拉、折叠、引流液逆流等，观察引流液的色质量，严格遵守无菌操作原则，每日更换引流袋并正确挤捏引流管。 5、准确记录24小时出入量。 6、加强基础护理：保持床单元整洁干净,做好皮肤护理q2h翻身，观察皮肤黏膜有无出血点，做好口腔护理（q6h）、尿管护理（bid）。 7、遵医嘱及时准确予特殊药物应用，如咪达唑仑、丙泊酚、西地兰等，观察药物疗效及不良反应。 护理评价 06-25 08:00 患者GCS评分E4VTM5,护理计划 06-22 17:30 P2:低效型呼吸形态 与心衰、急性肺水肿、
6、术后镇静咳嗽无力有关,护理目标 患者住院期间，呼吸、血氧饱和度得到严密监测，保证呼吸道通畅。 护理措施 1、密切观察患者生命体征，如呼吸频率、深度，听诊两肺呼吸音，发现异常及时通知医生配合处理 。 2、妥善固定气管插管或气管切开导管，做好标识，严格交接班，定时监测气囊压力。 3、及时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅，观察痰液的性状。 4、根据痰液的分度，及时做好气道湿化。 5、密切观察呼吸机、心电监护仪参数，如有报警及时处理。 6、正确采集血气并送检，密切观察实验室检查结果，有异常及时汇报医生。 7、准确进行镇静评分，每日进行唤醒，尽早撤机。 8、拔除气管插管后，注意观察有无喉头水肿等现象，适当
7、经口喂水。 护理评价 06-28 09:00 遵医嘱暂停呼吸机应用,护理计划 06-27 09:00 P3:恐惧 与入住ICU环境陌生、担心疾病预后有关,护理目标 病人在住院期间，了解疾病相关知识，焦虑得到缓解。 护理措施 1、严密观察病情，早期评估，尽可能发现先兆，预防脑血管并发症。 2、对患者介绍ICU的环境，各仪器导管的作用及重要性，做好心理护理。 3、妥善安排治疗操作，集中操作，避免在患者床边讨论病情，大声喧哗。各仪器发出的声音调制合适大小。 4、熟练掌握各仪器的性能、操作流程、注意事项，当仪器报警时要沉着镇定，反应迅速，避免造成紧张气氛。 5、加强沟通，鼓励患者及时告诉医护人员他的感
8、受，以减少焦虑和忧虑的发生。 6、探视前与家属做好沟通，共同做好患者的心理工作。 7、尽量减少约束带的应用，可酌情使用药物治疗。 8、协助患者进行床上活动。 护理评价 07-07 患者转脑外科进一步治疗,护理计划 2015-07-01 08:00 P4：知识缺乏,护理目标 患者及家人了解疾病的相关知识。 护理措施 1、告知病人及家属有关脑出血的相关知识，使之能更好的配合手术后的治疗和护理。 2、强调保持乐观心态的重要性，指导病人自我调节情绪，注意劳逸结合避免过度度劳累。 3、指导病人遵医嘱正确服药，不可自行调整、更换或停用药物，告知病人所用药物的机制和不良反应，华法林的主要不良反应有恶心、腹痛
9、、腹泻等消化道症状和皮疹，用药期间定期检查凝血功能；齐征等抗凝药物可致出血，用药过程中要注意观察有无出血倾向、皮肤瘀点和瘀斑、牙龈出血、大便颜色等；服用依苏等降压药物时，要定期监测血压。 4、定期门诊随访，若有不适及时就诊。 护理评价 07-07 患者转八病区，理解所介绍的相关知识,护理计划 07-07 08:00 P5:潜在并发症：再出血、深静脉血栓,护理目标 患者住院期间得到严密监测，无再次再出血和栓塞。 护理措施 1、密切观察病人意识、瞳孔、生命体征、肢体功能等变化，发现异常及时告知医生。 2、保持呼吸道通畅，吸氧。 3、密切观察心电图变化，遵医嘱予以西地兰、速尿等药物应用，观察药物疗效
10、及不良反应。 3、保持患者情绪稳定，避免剧烈咳嗽、用力排便等，必要时遵医嘱应用镇静剂、缓泻济等药物。 4、配合抢救：迅速建立静脉通道，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇或静脉注射呋塞米，注意甘露醇的致肾衰作用，观察尿量尿色，定期复查电解质，备好抢救仪器和抢救药品。 5、正确采集血凝标本跟踪结果，如有异常及时报告医生。 6、每班进行Autar评分，采取预防措施。 护理评价 07-07 患者未出现并发症，转八病区,相关知识,心的位置： 位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧。,心的位置和外形,瓣膜病分类,体外循环（artificial heart-lung machine）,概念：心脏瓣膜置换：
11、采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜替换的手术，简称换瓣 体外循环：利用特殊人工装置从上、下腔静脉和右心房将回心静脉血引出体外，在人工心肺机内进行气体交换，即经氧合并排出二氧化碳后，经过调节温度和过滤后，再由血泵输回体内动脉、继续血液循环的生命支持技术体外循环的管理：1、全身肝素化2、灌注流量及压力3、低温4、电解质及酸碱平衡5、药物的使用（利尿、止血、血管活性药物）体外循环后的病理生理变化：1、凝血机制紊乱2、代谢改变3、肾、肺等器官功能减退4、电解质失衡,体外循环（artificial heart-lung machine）,处理原则： 保持血流动力学稳定维持血容
12、量平衡应用呼吸机辅助呼吸及时纠正水电解质和酸碱平衡失调应用抗菌药预防感染,术后抗凝治疗,术后抗凝治疗的原因,机械瓣需要终生抗凝，在抗凝期间如果生病，需及时和医生说明，进行相应处理。,生物瓣膜通常需要抗凝3-6个月。如果合并房颤，在华法林抗凝结束后通常需要阿司匹林抗凝,抗凝是关系生命的大事！,抗凝治疗的实施,抗凝治疗的实施,华法林的抗凝机制,华法林的抗凝特点,个人敏感性差异10倍种族、性别、体重、疾病的轻重无关65岁以上对华法林敏感性增加72小时后抗凝趋于稳定,华法林给药方法的比较,维持量给药,饱和量给药,术后12天，病人能进食时,23天后,两周左右,术后12天,45天后，PT/INR达到治疗范
13、围,影响抗凝效果的因素,广谱抗生素，阿司匹林液体石蜡氯霉素、甲硝哒唑、乙醇等苯妥英钠、甲苯醋氨酚水杨酸类、氯丙嗪、苯海拉明奎尼丁、甲状腺素、苯乙双胍,制酸药、止泻药肝药酶诱导剂雌激素和口服避孕药。,如何护理,饮食管理,为什么我不想吃东西呢？,让我来告诉你！,没有食欲,我们为什么要尽早进食呢？,心功能尚未恢复，需严格控制静脉补液量 补充高蛋白高维生素的饮食，有利于机体恢复，切口愈合 调整钠、钾、氯的摄入，有利于内环境稳定 使胃肠道功能尽早恢复，预防菌群失调,体外术后患者的饮食管理,严格控制饮水量，避免摄入汤水等流质 每日经口摄入量=3040ml/kg-补液量 每次经口摄入量（q2h）=每日经口摄入量/8 每两次主食之间加食富含钾的水果 主张患者进高蛋白高维生素及富含纤维素的 食物 可依据患者口味进行准备。并根据每日电解质报告调节饮食 严格记录尿量，至少1ml/kg/h，量出为入。,Thanks,
