1、腹 外 疝 Hernia,一. 病 因,腹内压力增高腹壁强度降低,二. 病理解剖,典型的腹外疝:疝环, 疝囊, 疝内容物, 疝外被盖 Ring, cyst, content, covering of hernia 各种疝通常即以疝环部位作为命名依据 疝解剖部位的命名:疝囊颈, 疝囊体, 疝囊底Neck, body, bottom of hernia,三. 临 床 类 型,腹外疝依临床表现和进程:易复性疝 Reversible hernia难复性疝 Irreversible hernia嵌顿性疝 incarcerated hernia绞窄性疝 Gangrenous hernia肠管嵌顿或绞窄时,
2、 临床上常伴有急性机械性肠梗阻,四. 特殊类型腹外疝,滑疝: 属难复性疝肠管壁疝(Richer herniaI): 小肠憩室疝, 如为Meckel diverticulum, 则称Littre hernia 逆行性嵌顿疝, 也称”W”形疝 此三种疝属嵌顿疝,腹 股 沟 疝,腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝斜疝由位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出, 经腹股沟管, 由腹股沟管外环穿出,可进入阴囊 直疝从腹壁下动脉内侧的直疝三角由后向前突出, 不经过内环, 不进入阴囊斜疝是最常见的腹外疝, 发病率占全部腹外疝的90%, 占腹股沟疝的95%, 男女比约为15:1, 右侧比左侧多见,一. 腹股沟区解
3、剖概要,1. 腹股沟区的解剖层次(由浅而深):(1) 皮肤, 皮下组织, 浅筋膜 (2) 腹外斜肌及腹外斜肌腱膜:腔隙韧带(陷窝韧带)耻骨梳韧带 (3) 腹内斜肌和腹横肌: 联合肌腱 (4) 腹横筋膜: 腹股沟内环(深环, 腹环)凹间韧带 (5) 腹膜外脂肪和壁层腹膜,2. 腹股沟管解剖(1) 位于: 腹股沟韧带内上方(髂前上棘与耻骨结节连线中点上2公分) (2) 走向: 由外向内, 由上向下, 由深向浅斜行 (3) 内口(深环): 腹横筋膜的卵圆形裂隙 (4) 外口(浅环): 腹外斜肌的三角形裂隙 (5) 前壁: 皮肤, 皮下组织, 腹外斜肌腱膜, 外1/3有腹内斜肌 (6) 后壁: 腹膜,
4、 腹横筋膜, 内1/3有腹股沟镰(联合肌腱) (7) 上壁: 腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘 (8) 下壁: 腹股沟韧带和腔隙韧带腹股沟管内女性有子宫圆韧带通过, 男性有精索(输精管和精索动静脉)通过,3. 直疝三角(Hesselbach Tri-angle)直疝三角由腹壁下动脉(外侧), 腹直肌外缘(内侧), 腹股沟韧带(底边) 构成.腹股沟直疝在此由后向前突出 直疝三角与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔,二. 发病机制,1. 腹股沟疝分为先天性和后天性 (1) 先天性斜疝: 未闭的鞘突成为疝囊右侧睾丸下降略晚, 故右侧腹股沟疝多见 (2) 后天性斜疝: 与腹股沟区解剖缺损有关与腹横肌
5、和腹内斜肌发育不全有关 2. 腹股沟直疝: 与腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高有关,三. 临床表现和诊断,1. 主要临床表现: 腹股沟区可复性肿块 2. 其他临床表现: (1) 易复性斜疝偶有局部胀痛 (2) 难复性斜疝肿块不能完全回纳 (3) 滑疝可有”消化不良”和便秘 (4) 嵌顿性疝常表现为疝块突然增大, 并伴有明显疼痛, 疝块不能回纳 (5) 绞窄性疝可引起疝外被盖组织的急性炎症, 并可引起全身脓毒血症 (6) 直疝常见于老年人, 常无疼痛等明显不适症状,四. 鉴 别 诊 断,1. 睾丸鞘膜积液 2. 交通性鞘膜积液 3. 精索鞘膜积液 4. 隐睾 5. 急性肠梗阻,五. 治 疗,1
6、. 非手术疗法 (1) 1岁以下婴儿可暂不手术, 或用棉线束带压迫法年老体弱或禁忌手术者, 可用医用疝带压迫法(2) 嵌顿疝手法复位指征: -嵌顿时间在34小时内-局部压痛不明显, 无腹膜刺激征-年老体弱或有其他严重疾患而嵌顿肠袢未坏死,2. 手术疗法(1) 疝囊高位结扎术: 常用于婴幼儿, 或绞窄性斜疝 (2) 疝修补术: 修补术应包括深, 浅环的修补和腹股沟管管壁的加强-加强腹股沟管前壁: Ferguson method 1895-加强腹股沟管后壁: Bassini method 1884Halsted method 1889McVay method 1942Shouldice metho
7、d 1954 (3) 疝成型术,3. 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则(1) 嵌顿性疝应紧急手术, 以免嵌顿肠管绞窄坏死手术的关键在于判断疝内容物的生命力 (2) 绞窄性疝更应紧急手术 (3) 手术中应该注意:-逆行性嵌顿的可能-仔细探查因为麻醉已经还纳的肠管-对可以坏死肠管不能放回腹腔-对行肠切除吻合的病人, 一般不宜做疝修补术,股 疝,多见于中年以上妇女, 占腹外疝的5%一. 股管解剖概要: (1) 上口(股环): 上有股环隔膜前沿为腹股沟韧带后缘为耻骨梳韧带内缘为腔隙韧带外缘为股静脉 (2) 下口(卵圆窝): 外有筛状斑,二. 病理解剖: 腹内脏器经股环,入股管, 形成股疝 在腹外疝中, 股疝
8、嵌顿者最多.三. 临床表现: 卵圆窝处半球形突起, 易嵌顿而引起疼痛 和急性机械性肠梗阻表现.临床上遇到急性机械性肠梗阻的肥胖病人, 应注意股疝嵌顿,四. 鉴别诊断:(1) 腹股沟斜疝 (2) 脂肪瘤 (3) 肿大淋巴结 (4) 大隐静脉曲张结节样膨大 (5) 髂腰部结核性脓肿五. 治疗: 诊断明确后, 应手术治疗, 通常行McVay修补术,其他腹外疝,一. 切口疝发病率在1%以下, 很少嵌顿.如发生伤口感染，切口疝发病率可达10%如发生伤口裂开，切口疝发生率可达30% 治疗以手术为主: 切除切口瘢痕显露疝环后, 沿其边缘解剖出腹壁各层组织回纳疝内容物后, 无张力缝合腹壁组织,二. 脐疝: 由
9、脐环突出的疝 (1) 婴儿的先天性脐疝发生原因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强, 在腹压增加的情况下发生.一般为易复性疝, 偶有嵌顿.2岁以前可采用非手术疗法, 6个月内效果更佳2岁以上, 若脐环直径在1.5-2公分以上, 可手术治疗 (2) 成人脐疝多见于中年经产妇女, 易发生嵌顿或绞窄 应手术治疗(切除疝囊, 缝合疝环, 重叠缝合疝环旁组织) 孕妇或肝硬化伴腹水者, 如伴发脐疝, 易自发性或外伤性破裂. 肝硬化伴脐疝者, 如手术修补, 可能因干扰门静脉血流的侧枝循环儿诱发上消化道大出血,三. 白线疝发生于腹壁正中线, 多数在脐上, 也称腹上疝 一般无明显症状, 或有上腹痛伴”消化不良”
10、 症状明显时, 可手术治疗:手术修补结扎疝囊颈, 切除疝囊, 缝合疝环(白线缺损),四. 腰疝有上, 下之分, 约10%发生嵌顿 (1) 上腰疝: 突出于上腰三角(Grynfeltt-Lesshaft tri-angle)由第12肋骨和后腰肌下缘, 腹内斜肌后缘, 骶肌棘前缘所形成的三角 (2) 下腰疝: 突出于下腰三角(Petit tri-angle)由外斜肌后缘, 背阔肌前缘, 髂棘所形成的三角 需手术修补或假体网片植入 年老体弱者可用弹性绷带捆束腰部,五. 闭孔疝腹内脏器经髋骨闭孔向股三角区突出的腹外疝, 女性多于男性, 易嵌顿 股三角区: 由腹股沟韧带, 内收长肌内缘, 缝匠肌内缘组成 Howship-Romberg sign阳性: 闭孔神经受压, 引起腹股沟区, 股内侧, 并放射到膝部的疼痛, 麻木或感觉异常 诊断明确, 应尽早手术(经腹入路理想) 禁用疝带, 早期嵌顿时, 可试用手法复位,六. 半月线疝(Spigelian hernia)半月线: 相当于腹直肌鞘外缘的, 伸展于第九肋骨和耻骨结节之间的一条弧线, 也就是腹内斜肌腱膜分裂为两层分别融入腹直肌前后鞘之处 易嵌顿 诊断明确, 应手术治疗,谢 谢,
