1、中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年版）2015-01-29 11:09 来源：中华肿瘤杂志 作者：支修益 石远凯 于金明一、概述（一）前言原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心 2014 年发布的数据显示，2010 年，我国新发肺癌病例 60.59 万（男性 41.63 万，女性 18.96 万） ，居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第 2 位） ，占恶性肿瘤新发病例的 19.59%（男性 23. 03%，女性 14. 75%） 。肺癌发病率为 35. 23/10 万（男性 49.27/10 万，女性 21.66/10 万） 。同期，我国肺癌死亡人数为 48.66
2、 万（男性 33.68 万，女性 16.62 万） ，占恶性肿瘤死因的 24.87%（男性 26. 85%，女性 21. 32%） 。肺癌死亡率为 27. 93/10 万（男性 39. 79/10 万，女性 16.62/10 万） 。在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量 CT(low-dose computedtomography，LDCT) 发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的 4-10 倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT 年度筛查能发现 85% 的 I 期周围型肺癌，术后 10 年预期生存率达 92%。美国全国肺癌筛查试验证明，
3、LDCT 筛查可降低 20% 的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用 LDCT 对高危人群进行肺癌筛查。美国国立综合癌症网络 (NationalComprehensive Cancer Network，NCCN) 指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往） 、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核） 、烟雾接触史（被动吸烟暴露） 。风险状态分 3 组：(1)高危组：年龄 55 74 岁，吸烟史30 包年，戒烟史 10%，或 1 次测定较之前增加 50%） ；对于 NSCLC 患者，术后 CE
4、A 水平仍升高提示预后不良，应密切随访。(4) 注意事项：肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关，不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中，如果检测方法变动，必须使用原检测方法同时平行测定，以免产生错误的医疗解释。各实验室应研究所使用的检测方法，建立适当的参考区间（表 1） 。二、病理诊断评估（一）肺癌的标本固定标准使用 4% 甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液，固定液量应为所固定标本体积10 倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过 30 min。活检标本直接放入固定液，肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织固定。固定时间
5、：支气管镜活检标本为 6-24 h；手术切除标本为 12-48 h。细胞学标本（痰液、胸水）固定应采用 95% 乙醇固定液，时间不宜少于 15 min，或采用非妇科液基细胞学固定液（固定时间和方法可按说明书进行操作） ；当需制成脱落细胞蜡块时，则可用 95% 乙醇固定，时间2 h。（二）标本大体描述及取材要求活检标本核对无误后将送检组织全部取材。1局部肺切除标本：(1) 去除外科缝合线或金属钉。(2) 记录标本的大小以及胸膜表面的情况。(3) 垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系，以及肿块边缘与切缘的距离。(4) 根据病变的部
6、位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位，当肿瘤 10% 肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS 特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。对于晚期 NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体 (epidermal growth factor receptor，EGFR) 基因突变和间变性淋巴瘤激酶 (anaplastic lymphoma kinase，ALK) 融合基因等检测，检测前应有送检标本的质控（包括亚型确认及样本量确认） 。检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块，检测方法推
7、荐使用获国家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。三、分期（一）NSCLCNSCLC 的 TNM 分期采用国际肺癌研究协会 (International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC) 2009 年第七版分期标准 (IASLC 2009)。（二）SCLC对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的局限期 SCLC 患者采用 IASLC 2009 年第七版分期标准。四、治疗（一）治疗原则应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子
8、分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。（二）外科手术治疗1手术治疗原则：解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理 TNM 分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。(1) 全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的 N 分期
9、）均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。(2) 尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。(3)电视辅助胸腔镜外科 (video-assistedthoracic surgery，VATS) 是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用 VATS 及其他微创手段。(4) 根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术） 。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。(5) 解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为：患者高龄或低肺功能，或有行肺
10、叶切除术的主要风险；CT 提示肺内周围型病变（指位于肺实质外侧 1/3） ，且病变直径2 cm，并具备以下一个特征：病理证实为腺癌；CT 随诊 1 年以上高度可疑癌；CT 提示磨玻璃样影中实性成份50%。切除肺组织切缘距离病变边缘2 cm 或切缘距离病变直径，术中快速病理为切缘阴性；在决定亚肺叶切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。目前，早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段，鼓励参与临床研究，不能作为标准术式推广。(6) 完全性切除手术（R0 手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1 和 N2 淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查。最少对 3 个纵隔引
11、流区（N2 站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9 组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为：4L、5-9 组淋巴结和周围软组织。(7) 通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或由术中实际情况决定处理顺序。(8) 支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证（包括支气管、肺动脉或静脉断端）切缘阴性的情况下，尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者。(9) 肺癌完全性切除术后 6 个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行复发侧余
12、肺切除或肺转移病灶切除。(10) 心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的 I 期和期的 NSCLC 患者，可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。2手术适应证：(1)I、期和部分A 期 (T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0 可完全性切除）NSCLC 和 I 期 SCLC（T1-2N0M0)。(2) 部分期 NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。3手术禁忌证：(1) 全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2) 绝大部分诊断明确的期、大部分B 期和部分A 期 NSCL
13、C。（三）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1放疗的原则：(1) 根治性放疗适用于 Karnofsky 功能状态评分标准评分70 分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期 NSCLC、不可切除的局部晚期 NSCLC 和局限期 SCLC。(2) 姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于 NSCLC 单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期 SCLC 的胸部放疗。(3) 辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1 和 R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后 pN2 阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。
14、(4) 术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。(5) 预防性放疗适用于全身治疗有效的 SCLC 患者全脑放疗。(6) 同步放化疗适用范围：不能手术的A 及B 期患者，建议同步放化疗方案为 EP 方案（足叶乙甙 + 顺铂） 、NP 方案（长春瑞滨 + 顺铂）和含紫杉类方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。(7) 接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。(8) 采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理
15、技术条件下，开展立体放射治疗 (stereotacticbody radiation therapy, SBRT).(9) 放疗靶区勾画时，推荐增强 CT 定位或 PET-CT 定位。可以参考 PET-CT 的肿瘤生物影像，在增强 CT 定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。(10) 接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2NSCLC 放疗的适应证：放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期 NSCLC 患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。I 期 NSCLC 患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时
16、，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐 SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予总剂量100 Gy。制订 SBRT 计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。对于接受手术治疗的 NSCLC 患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2 期） ，除了常规接受术后辅助化疗外，建议加用术后放疗，建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。对于切缘阳性的 pN2 期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的-
17、期 NSCLC 患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用 SBRT 技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。3SCLC 放疗的适应证：放化疗综合治疗是局限期 SCLC 的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行 2 个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗
18、。如果病情允许，局限期 SCLC 的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第 1 或第 2 个周期化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑在第 3 个周期化疗时同步放疗。对于广泛期 SCLC 患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。4预防性脑照射：局限期 SCLC 患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期 SCLC 在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低 SCLC 脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后 3 周左右进行，之前应行增强脑核磁检查以排除脑转
19、移，建议全脑放疗剂量为 25 Gy， 2 周内分 10 次完成。SCLC 全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每例患者的情况权衡利弊后确定。5晚期肺癌患者的姑息放疗：晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。6治疗效果：放射治疗的疗效评价按照 WHO 实体瘤疗效评价标准 (response evaluation criteria insolid tumors，RECIST) 进行。7防护：采用常规的放疗技术，应当注意对肺
20、、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。（四）药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握治疗的适应证，在肿瘤内科医师主导下进行。化疗应当充分考虑患者的病情、体力状况，评估患者可能的获益和对治疗的承受能力，及时评估疗效，密切监测并有效防治不良反应。化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组 (Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG) 体力状况（performance status，PS）评分2 分，重要脏器功能可耐受化疗，
21、对于 SCLC 的化疗，PS 评分可放宽到 3 分。鼓励患者参加临床试验。1晚期 NSCLC 患者的药物治疗：(1) 一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；EGFR 基因敏感突变或 ALK 融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。目前可选用的治疗药物见表 2、3。对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌） ，对于 EGFR 基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂 (
22、epidermal growth factor receptor tyrosinekinase inhibitor，EGFR-TKI) 进行维持治疗。(2) 二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和 EGFR-TKI。EGFR 基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用 EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用 EGFR-TKI；对于 EGFR 基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗（表 4） 。(3) 三线药物治疗。可选择 EGFR-TKI 或参加临床试验。2不能手术切除的局部晚期 NSCLC 患者的物治疗：推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯化放疗。3术
23、后辅助治疗：完全切除的期 NSCLC 患者，推荐含铂两药方案术后辅助化疗 4 个周期。具有高危险因素的 lB 期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括：分化差、神经内分泌、 （除外分化好的神经内分泌癌） 、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径 4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。辅助化疗一般在术后 34 周开始，患者术后体力状况需基本恢复正常。4新辅助化疗：对可切除的期 NSCLC 患者可选择 2 个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。手术一般在化疗结束后 2-4 周进行。5SCLC 患者的药物治疗：局限期 SCLC 患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐 EP
24、方案或 EC 方案（足叶乙甙 + 卡铂） 。广泛期 SCLC 患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐 EP 方案、EC 方案或 lP 方案（顺铂 + 伊立替康）或 IC 方案（卡铂 + 伊立替康） 。3 个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。36 个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6 个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。常用的 SCLC 化疗方案见表 5。6化疗的原则：(1) Karnofsky 功能状态评分 2 分的患者不宜进行化疗。(2) 白细胞 2 分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。二线治疗可选择的药物包
25、括多西紫杉醇、培美曲塞和 EGFR-TKI。EGFR 基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用 EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用 EGFR-TKI；对于 EGFR 基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。ECOG PS 评分 2 分的期 NSCLC 患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。（六）SCLC 的分期治疗模式1.I 期 SCLC 患者：手术 + 辅助化疗（EP 方案或 EC 方案，4-6 个周期） 。术后推荐行预防性脑照射 (prophylactic cranial ir
26、radiation,PCI).2-期 SCLC 患者：化、放疗联合。(1) 可选择序贯或同步化放疗。(2) 序贯治疗推荐 2 个周期诱导化疗后同步化放疗。(3) 达到疾病控制者，推荐行 PCI。3期 SCLC 患者：化疗为主的综合治疗。一线推荐 EP 方案或 EC 方案、lP 方案、IC 方案。3 个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6 个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6 个月后疾病进展可选择初始治疗方案。化疗有效患者建议行 PCI。五、姑息治疗姑息治疗的目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状
27、既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。生活质量评价应纳入肺癌患者的整体评价体系和姑息治疗的疗效评价中。推荐采用生命质量测定表 EORTC QLQ-C30(V3.0) 中文版进行整体评估，还可采用生命质量测定量表 EORTC QLQ-LC13 筛查和评估肺癌患者的常见症状。疼痛和呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的最常见症状。（一）疼痛1评估：患者的主诉是疼痛评估的金标准，镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度。首选数字疼痛分级法，儿童或有认知障碍的老年人可用脸谱法。疼痛强度分为 3 类，即轻度、中度和重度疼痛；不仅要记录患者评估当时的疼痛强度，还要了解过去 24
28、 h 以内的最重、最轻和平均疼痛强度，了解静息和活动状态下的疼痛强度变化。应对疼痛进行全面评估。评估内容包括疼痛的病因、特点、性质、加重或缓解因素、疼痛对患者日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等。推荐采用简明疼痛量表进行评估。 评估时还要明确患者是否存在肿瘤急症所致的疼痛，以便立即进行有关治疗。常见的肿瘤急症包括：病理性骨折或承重骨的先兆骨折；脑实质、硬脑膜或软脑膜转移癌；与感染相关的疼痛；内脏梗阻或穿孔等。2治疗：目标是实现镇痛效果和副作用间的最佳平衡。镇痛药物可缓解 80% 以上患者的癌痛，少数患者可能需要非药物镇痛手段，包括外科手术、放疗止痛或神经阻断，故应动态评估镇痛效果，积极开展
29、学科间的协作。(1) 基本原则：WHO 三阶梯止痛原则仍是目前癌痛治疗的最基本原则，其主要内容包括下述 5 个方面：首选口服给药：应尽量选择无创、简便、安全的给药途径；口服是首选给药途径，可酌情考虑透皮吸收、皮下注射或静脉输注等途径给药。按阶梯给药：根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，中度疼痛选择弱阿片类药物，如可待因、曲马多；重度疼痛选择强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼等。低剂量强阿片类药物也可用于治疗中度疼痛。按时给药：适于慢性持续性癌痛，按时给药后患者出现爆发性疼痛时，还应及时给予镇痛治疗，建议选择起效快的即释型药物。个体化治疗：制订止痛方案
30、前应全面评估患者的一般情况，如基础疾病、心肝肾功能、伴随症状和合并用药等，选择适宜的药物和剂量。注意细节：镇痛治疗时的细节是指可能影响镇痛效果的所有因素。要重视疼痛评估获得的信息，要关注患者的心理、精神、经济状况、家庭及社会支持等因素。(2) 阿片类药物是癌痛治疗的核心药物：阿片治疗前应判断患者是否存在阿片耐受。对阿片耐受的判断参照美国食品药品监督管理局标准，即：患者目前至少每天口服吗啡 60 mg、氢吗啡酮 8 mg、羟考酮 30 mg、羟吗啡酮 25 mg、芬太尼透皮贴剂 25 g/h 或其他等量的阿片类药物，连续服用时间至少为 l 周；不符合此标准视为阿片未耐受。在阿片类药物的选择上应注
31、意：不用哌替啶控制癌痛；尽量选择纯受体激动剂；肾功能不全的患者避免应用吗啡镇痛。阿片镇痛治疗分为短效滴定阶段和长效维持阶段。短效滴定是阿片治疗的初始阶段，目的是尽快确定满意镇痛所需的阿片剂量。推荐按时给予短效阿片，初始剂量视患者有无耐受而定。此阶段还应按需给药缓解爆发痛，单次给药剂量按每天阿片总量的 10%20% 计算，阿片未耐受者可按起始剂量给予。经阿片滴定实现疼痛缓解后，可将短效阿片转换为控缓释剂型，延长给药间隔，简化治疗。要积极防治阿片的不良反应。所有阿片使用者均需防治便秘，缓泻剂成分中至少包括刺激胃肠蠕动的成分，如番泻叶、比沙可啶等；镇痛治疗全程动态观察恶心呕吐、眩晕、瞻妄和呼吸抑制等
32、副作用，一旦出现则积极干预。(3) 神经病理性疼痛的治疗：镇痛药物仅能缓解部分神经病理性疼痛。推荐采用强阿片类药物联合辅助药物治疗。可能有效的辅助药物包括：加巴喷丁：100 300 mg 口服，1 次 /d，逐步增量至 300600 mg，3 次 /d，最大剂量为 3600 mg/d；普瑞巴林：75 mg 口服，2 次 /d，可增量至 150 mg，2 次 /d，最大剂量为 600 mg/d；三环抗抑郁药：如阿米替林，10-25 mg 口服，每晚 1 次，常用剂量为 25 mg，2 次 /d，可逐步增量至最佳治疗剂量，最大剂量为 150 mg/d；美沙酮、氯胺酮对部分神经病理性疼痛有效。3患者
33、及其亲属的宣教：应告诉患者及亲属：镇痛治疗是肿瘤整体治疗的重要内容，忍痛对患者百害无益。吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，罕见成瘾；要在医务人员指导下进行镇痛治疗，患者不能自行调整治疗方案和药物剂量；要密切观察疗效和药物的副作用，随时与医务人员沟通，定期复诊。（二）呼吸困难是晚期肿瘤患者最常见的症状之一。晚期肿瘤患者中 70% 可有呼吸困难，肺癌患者死亡前 90 010 有呼吸困难。呼吸困难是主观的呼吸不适感，患者的主诉是诊断的金标准。呼吸困难临床表现为呼吸频率、节律和幅度的改变，严重者还有濒死感，恐惧和焦虑均会加重呼吸困难。应充分认识到肺癌患者呼吸困难的复杂性，尽可能祛除可逆病因。可有针
34、对性地给予抗肿瘤、抗感染治疗；慢性阻塞性肺部疾病给予支气管扩张剂、糖皮质激素；上腔静脉和支气管阻塞者应用糖皮质激素、放疗或置入支架等；胸腔积液时给予胸腔穿刺引流术等。非药物治疗包括吸氧、呼吸锻炼、姿势和体位训练、心理疗法等，宜在症状出现的早期就予以实施。阿片类药物是治疗癌症患者呼吸困难的最常用药物。及早给予阿片类药物，能减少患者的生理和心理负担，延长生存期。吗啡是首选药物，治疗呼吸困难时的使用方法与镇痛治疗一致。建议小剂量起始，按时给药，缓慢增量，严密观察和防治副作用。老年患者的增量更应谨慎。镇静剂是阿片以外的有效药物，有助于缓解急性或重度呼吸困难。六、诊疗流程和随访（一）肺癌诊疗流程肺癌诊断
35、与治疗的一般流程见图 1。（二）随访对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。术后患者随访频率为治疗后 2 年内每 3-6 个月随访 1 次，2-5 年内每 6 个月随访 1 次，5 年后每年随访 1 次。 本规范的制订参考了国际上权威的肺癌等肿瘤诊疗指南，同时结合了我国的实际情况。部分在国外上市的新药，因在我国尚未批准临床应用，所以均未列入其中。由于临床实践中患者的具体情况存在较大的个体差异，本规范仅作参考。本文摘自中华肿瘤杂
36、志2015 年 1 月第 37 卷第 1 期。国家卫生和计划生育委员会中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年版） 专家委员会顾问： 孙燕（中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院内科） 、赫捷（中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院胸外科）主任委员：支修益（首都医科大学宣武医院胸外科） 、石远凯（中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院内科） 、于金明（山东省肿瘤医院放疗科）委员（按姓氏汉语拼音字母排序）：步宏（四川大学华西医院病理科） 、陈海泉（上海交通大学附属胸科医院胸外科） 、陈正堂（第三军医大学新桥医院全军肿瘤研究所） 、程刚（卫生部北京医院肿瘤内科） 、程颖（吉林省肿瘤医院肿瘤内科） 、杜
37、祥（复旦大学附属肿瘤医院病理科） 、冯继锋（江苏省肿瘤医院内科） 、高树庚（中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院胸外科） 、韩宝惠（上海交通大学附属胸科医院肿瘤内科） 、韩晓红（中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院检验科） 、何建行（广州医科大学第一附属医院胸外科） 、黄诚（福建省肿瘤医院肿瘤内科） 、姜格宁（同济大学附属上海市肺科医院胸外科） 、焦顺昌（解放军总医院肿瘤内科） 、李辉（首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科） 、李凯（天津医科大学附属肿瘤医院内科） 、李小梅（解放军总医院南楼肿瘤内科） 、林冬梅（北京大学肿瘤医院病理科） 、刘德若（中日友好医院胸外科） 、刘伦旭（四川大学华西
38、医院胸外科） 、刘晓晴（解放军第三 O 七医院肺部肿瘤科） 、刘云鹏（中国医科大学附属第一医院肿瘤内科） 、卢铀（四川大学华西医院胸部肿瘤科） 、马胜林（杭州市第一人民医院放疗科） 、潘柏申（复旦大学附属中山医院检验科） 、乔友林（中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤研究所流行病研究室） 、尚红（中国医科大学第一附属医院检验科） 、石远凯（中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院内科） 、王洁（北京大学肿瘤医院肺部肿瘤内科） 、王长利（天津医科大学附属肿瘤医院肺部肿瘤外科） 、王绿化（中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院放疗科） 、王征（卫生部北京医院病理科） 、吴宁（中国医学科学院 北京协和医
39、学院肿瘤医院放射诊断科） 、伍钢（武汉协和医院肿瘤科） 、肖文华（解放军总医院第一附属医院肿瘤科） 、许林（江苏省肿瘤医院胸外科） 、杨跃（北京大学肿瘤医院胸外科） 、于金明（山东省肿瘤医院放疗科） 、曾瑄（北京协和医院分子病理科） 、张捷（北京大学第三医院检验科） 、张力（中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科） 、张树才（首都医科大学附属北京胸科医院肿瘤内科） 、张沂平（浙江省肿瘤医院肿瘤内科） 、赵珩（上海交通大学附属胸科医院胸外科） 、支修益（首都医科大学宣武医院胸外科） 、周彩存（同济大学附属上海市肺科医院肿瘤内科） 、周清华（天津医科大学总医院胸外科） 、朱广迎（北京大学肿瘤医院放疗科） 、邹小农（国家癌症中心 全国肿瘤防治研究办公室）学术秘书：刘雨桃（中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院内科）
