1、- 1 -痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌）诊疗方案一、诊断 （一）疾病诊断中医诊断：痛经西医诊断：子宫内膜异位症、子宫腺肌病1中医诊断标准：（1）病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。（2）临床表现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前 1-2 天，行经第 1 天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。（3）妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或/和子宫增大、压痛。2西医诊断标准：（1）子宫内膜异位症症状：痛经、不孕。妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查（盆腔超声
2、、盆腔 CT 及 MRI）发现内异症病灶，血清 CA125水平轻、中度升高。腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织- 2 -检查即可确诊。（2）子宫腺肌病症状：痛经；月经异常（可表现为月经过多、经期延长及不规则出血）；妇 科 及 辅 助 检 查 ：子 宫 增 大 、压 痛 等 ；影 像 学 检 查 （盆 腔 B 超 ）、血 清 CA125 等 提 示 。（二）疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS 评分）轻度疼痛：13 分；中度疼痛：46 分；重度疼痛：710 分。（三）证候诊断 1寒凝血瘀证主症：经前或经期小腹冷痛、得热痛
3、减；形寒肢冷。次症：经色紫黯有块；月经量少或错后；经行呕恶；经行大便溏泄；带下量多,色白。舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。2气滞血瘀证主症：经前或经期小腹胀痛或刺痛；情志抑郁或烦躁易怒。次症：经色黯红有块，或经行不畅；经前或经期乳房胀痛；肛 门坠胀；月经先后不定期；经量或多或少。舌 脉 ：舌 质 黯 红 ，或 有 瘀 斑 、瘀 点 ，或 舌 底 络 脉 迂 曲 ，苔 薄 白 或薄 黄 ；脉 弦 或 弦 涩 。3肾虚血瘀证- 3 -主症：经行小腹坠痛；腰膝酸软。次症：经色淡黯或夹块；月经量少或错后；头晕耳鸣；夜尿 频多；性欲减退。舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀
4、点，苔薄白；脉沉细或沉涩。4湿热瘀阻证主症：经前或经期小腹胀痛或灼痛；带下量多，色黄质稠。次症：经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；月经量多或经期延长； 口腻或纳呆；大便溏而不爽或干结；小便色黄或短赤。舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。主症必备，次症具备 2 项以上，参考舌象、脉象即可作出证候诊断。二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.寒凝血瘀证治法：温经散寒，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤医林改错加减。小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、没药、川芎、当归、生蒲黄、官桂、赤芍、乌药、巴戟天。中成药：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。2.气滞血瘀证 治法：疏肝行气，化瘀止痛。方药：
5、膈下逐瘀汤医林改错加减。枳壳、乌药、香附、当归、- 4 -川芎、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、延胡索、五灵脂、甘草。中成药：消症胶囊（我科室协定方）丹莪妇康煎膏、散结镇痛胶囊等。3.肾虚血瘀证治法：补肾益气，化瘀止痛。方药：仙灵化瘀汤（经验方）加减。仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、首乌、牛膝、丹参、赤芍、黄芪、党参、莪术、川楝子、延胡索。4.湿热瘀阻证治法：清利湿热，化瘀止痛。方药：清热调血汤古今医鉴加减。生地黄、黄连、牡丹皮、当归、川芎、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败酱草、薏苡仁。（二）针灸治疗1体针：根据病情，辨证选取中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻法手法进行治疗。
6、经前或经行期治疗。或选用火针疗法2耳针：根据病情，辨证选取耳穴子宫、卵巢、交感、内分泌、神门、肝、肾、庭中。毫针捻转中强刺激，或在上述穴位埋豆。经前或经行期治疗。3灸法：根据病情，可选用热敏灸、雷火灸、温盒灸、中国灸等疗法。（三）外治法1中药保留灌肠- 5 -方药：红藤、公英、丹参、连翘、地丁、茯苓、延胡索、败酱草、土茯苓。根据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠，经期停用。2中药外敷选用活血化瘀止痛中药研末，如热敷散，进行穴位贴敷等疗法。3.物理治疗：微波、热磁、普林等.（四）手术治疗1.手术方式：全或次全子宫切除术。2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。3.患者适合并接受中医治疗。
7、4.术后可加服丹参预防血栓形成；5.陈皮排气汤，理气运湿，促进胃肠功能恢复，减少并发症，拟方如下：陈皮 12 神曲 15 莱菔子 15 川朴 12枳壳 12 甘草 6日一剂，水煎两次早晚分服。方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气为君药，厚朴、枳壳消痞除满，为君药为臣药，炒莱菔子、神曲健脾消食为佐使药，甘草调和诸药。6.中药防粘连汤、或小承气汤口服，理气运湿，通腑和胃，行气活血，防止粘连，拟方如下：防粘连汤：黄芪 15 党参 15 白术 15 茯苓 15 - 6 -陈皮 12 神曲 15 莱菔子 15 川朴 12 方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气为君药，厚朴、枳壳消痞除满，为君药为臣药，炒莱菔子
8、、神曲健脾消食为佐使药，甘草调和诸药。日一剂，水煎两次，取汁 300ml 早晚分服。小承气汤：麦冬 15 当归 15 白术 15 茯苓 15 生麦芽 12 玄参 15 莱菔子 15 厚朴 12 枳实 12 制大黄 8 日一剂，水煎两次，取汁 300ml 早晚分服。 方中当归、麦冬、玄参益气生津为君药，茯苓、白术、生麦芽健脾益气以滋生血之源，制大黄、炒莱菔子、厚朴、枳壳实通腑导滞为臣药。7.如术后痛经症状复发或无明显改善，可给予中医、药治疗，如体针、耳针、灸法，中药口服、保留灌肠、外敷等。方剂同前。三、注意事项1、经期保暖，避免受寒及经期感冒。2、经期禁食冷饮及寒凉食物。经期禁游泳、盆浴、冷水浴
9、。3、保持阴道清洁，经期卫生。4、调畅情志，保持精神舒畅，气机畅达，消除恐惧心理。5、如出现剧烈性痛经，甚至昏厥，应先保暖，使经血通畅，再予解痉镇痛剂。6、多喝草茶或棱檬果汁及热牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺- 7 -蜂蜜的热牛奶就可以缓解痛经。7、练习瑜珈，弯腰，放松等动作更能松弛肌肉及神经，且体质增强有助改善经痛。8、积极正确地检查和治疗妇科病，月经期应尽量避免做不必要的妇科检查及各种手术，防止细菌上行感染。患有妇科病疾，要做到积极治疗，以祛除引起痛经的隐患四、疗效评价（一）评价标准1痛经疗效评定痊愈：治疗后经行腹痛消失，痛经程度评价评分积分减少90%；停药后 3 个月经周期未复发。显效：治
10、疗后经行腹痛明显减轻，痛经程度评价评分积分减少70%，90% 。有效：治疗后经行腹痛减轻，痛经程度评价评分积分减少30%，70% 。无效：治疗后经行腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分积分减少30% 。2中医证候疗效评定痊愈：治疗后经行腹痛消失，证候积分减少90%。显效：治疗后经行腹痛明显减轻，证候积分减少70%，90% 。有效：治疗后经行腹痛减轻，证候积分减少30%，70%。无效：治疗后经行腹痛及其症状无改变或加重，证候积分减少- 8 -30%。（二）评价方法1疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS 评分）。2证候疗效评价方法：参照中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局 1995 年），计算疗效指数= （治疗前证候评分-治疗后证候评分）治疗前证 候评分100% 。证候评分方法见证候分级量化标准表。3观察时间：治疗前及治疗开始后 1、2、3、6 个月经周期时，于月经干净后 3-5 天行妇科检查，并进行相关症状评分。盆腔超声、血清 CA125检查只在治 疗前、治疗结束后第 1 个月经周期时各做一次。
