1、更多 医学精品课件 下载http:/ 常 产 褥,中国医科大学盛京医院 魏 军,目的要求 1熟悉产褥期母体变化，特别是生殖系统，乳房等的生理变化。 2掌握产褥期的临床表现。 3了解产褥期的处理和保健。 4了解产褥感染诱因，常见病菌和病理变化。 5熟悉产褥感染临床表现、诊断和防治措施。,产褥（puerperium) 概念：从 胎盘娩出 至 产妇全身各器官除乳腺外 恢复或接近正常未孕状态 所需的一段时期，称产褥期，一般规定为6周。,更多 医学精品课件 下载http:/ 产褥期母体变化,（一）、生殖系统变化 （二）、乳房变化,（一）生殖系统的变化,1、子宫 （1）子宫复旧（involution of
2、 uterus)胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕 状态的过程称子宫复旧。,1）宫体肌纤维缩复,子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小 (肌细胞胞浆蛋白质被分解排出，胞浆减少。裂解的蛋白及代谢产物通过肾排出体外) 随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小 分娩结束时1000g 产后1周妊娠12周大小500g 产后10日降至骨盆腔内 产后6周比非孕期稍大5060g,2）宫内膜再生,胎盘从蜕膜海面层分离排出后，胎盘附着面立即缩小，面积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，在正常凝血功能影响下形成血栓，出血逐渐减少直至停止。 其后创面表层坏死脱落，随恶露自阴道排出。 残存的子宫内膜基底层逐渐再生
3、新的功能层。 产后3周，胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修复。 产后6周胎盘附着部位全部修复。 若胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。,（2） 子宫颈,胎盘娩出后：袖口状 产后23日：宫口可通过2指 产后1周：宫颈外形恢复至未孕状态 产后10日：宫颈内口恢复至未孕状态 产后4周：宫颈完全恢复至正常形态外口由圆形变为“一”字形,2、阴道,分娩后：阴道腔扩大阴道壁松弛肌张力低阴道粘膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失 产褥期：阴道腔逐渐缩小阴道壁肌张力逐渐恢复产后3周重新出现粘膜皱襞 但于产褥期结束时，尚不能完全恢复至未孕时的紧张度,3、外阴,分娩后轻度水肿，产后23日内自行消退
4、创伤于35日内愈合处女膜痕,4、盆底组织,盆底肌及其筋膜，因分娩过度扩张使弹性减弱，且常伴有肌纤维部分断裂 产后健身操的重要性 若盆底肌及其筋膜发生严重断裂，造成骨盆底松弛，加之产褥期过早参加重体力劳动，可导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂,（二）乳房的变化：泌乳,产后泌乳的神经体液调节 随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘升乳素、E、P水平急剧下降 产后呈低E、高PRL水平，乳汁开始分泌 垂体PRL是泌乳的基础，但以后乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的吸吮刺激。,初乳,产后7日内分泌的乳汁 含beta胡萝卜素，淡黄色 质稠 含蛋白质较成熟乳多，尤其是SIgA 脂肪和乳糖较成熟乳少 极易消化 是新生儿早期理想的
5、天然食物,过渡乳,产后714日分泌的乳汁蛋白质含量逐渐减少脂肪和乳糖含量逐渐增多,成熟乳,产后14日以后分泌的乳汁 白色 蛋白质23% 脂肪4% 糖89% 无机盐0.40.5% 维生素,乳汁,母乳含大量免疫抗体，如SIgA，经新生儿摄入后，在胃肠道内不受胃酸及消化酶的破坏，大部分粘附于胃肠道粘膜，故母乳喂养的新生儿患肠道感染者甚少。多数药物可经母血渗入乳汁重，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良影响,母乳喂养的好处,增进母子感情 有利于生殖器官及有关器官组织更快恢复 提高新生儿抗病能力,更多 医学精品课件 下载http:/ 产褥期临床表现,（一）生命体征,1、体温：多数正常产程长致
6、过度疲劳最初24小时内略升高，不超过38度。产后34日因乳房血管、淋巴管极度充盈，可发热，达38.5度 脉搏：反映体温和血容量 呼吸：深慢，1416次/分 血压：下降：注意产后出血。妊娠期高血压疾病患者注意监测，防止产后子 痫的发生,（二）子宫复旧,胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下1指 产后1日，因宫颈外口升至坐骨棘水平，使宫底稍上升，平脐 以后每日下降12cm 产后10日降入骨盆腔,（三）产后宫缩痛（after pains),产后12日出现，持续23日自然消失 经产妇多见 剖宫产产妇多见 哺乳时加重,（四）褥汗,产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液 夜间睡眠和初醒时明显 产后1周内自行好
7、转,（五）恶露(Lochia),产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕膜）的脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露 分为：1 血性恶露(lochia rubra) 2 浆液恶露(lochia serosa) 3 白色恶露(lochia alba),1 血性恶露(lochia rubra),色鲜红，含大量血液 量多 有时有小血块 有少量胎膜及坏死蜕膜组织,2 浆液恶露(lochia serosa),色淡红，似浆液 含有少量血液 有较多的坏死蜕膜组织、宫颈粘液、阴道排液 有细菌,3 白色恶露(lochia alba),粘稠 色泽较白 含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌,恶露量及持续时间
8、,正常恶露有血腥味，无臭味，持续46周总量250500ml，个体差异较大 血性3日浆液2周白色3周 若子宫复旧不全，或宫腔内残留胎盘、多量胎膜，或合并感染时，恶露量增多，血性恶露持续时间延长，并有臭味。,三 产褥期处理,产后2小时处理,协助产妇首次哺乳 观察阴道出血量：弯盘收集 注意子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈否 测血压、脉搏 肛门坠胀感阴道后壁血肿肛查、处理 产后2小时一切正常送回病室，注意巡视,饮 食,产后1小时：流食或清淡半流食 以后进软食 营养丰富，足够热量和水分 哺乳者：多进蛋白质和多吃汤汁食物，并适当补充维生素和铁剂,警惕产后尿潴留,产后4小时内应排尿 排尿困难者：坐起，温水冲洗，
9、热敷，针灸，新斯地明，导尿（Q4放尿，预防感染）,观察子宫复旧及恶露,子宫复旧： 排尿后，按摩子宫使其收缩测宫底高度 恶露：量、颜色、气味量多，色红，持续时间长：子宫复旧不全腐臭味，子宫有压痛：合并感染,会阴处理,洗必泰擦洗外阴，每日23次 保持会阴清洁及干燥 会阴水肿者，50%MgSO4湿热敷 产后35日拆线，感染者提前拆线引流、扩创，定时换药,乳房护理,推荐母乳喂养，母婴同室， 早吸吮：产后半小时内开始哺乳 推荐按需哺乳 吸空一侧乳房，再吸另一侧,更多 医学精品课件 下载http:/ 褥 感 染,puerperal infection,一、定义 (definition),产褥感染:是指分娩
10、时及产褥期生殖道受到病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。发病率为1%7.2%。,产褥病率（puerperal morbidity）：分娩24小时以后的10日内口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38产褥病率的大部分原因是产褥感染,但也包括生殖道以外的感染,例如：乳腺炎,上呼吸道感染,泌尿系感染,二、病因 (etiology),诱因：1.分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会2.产妇体质虚弱、孕期贫血、胎膜早破、产科手术操作、产程延长、产后出血过多等。,致 病 菌,需氧性链球菌: -溶血性链球菌中B族链球菌 是外源性感染的主要致病菌，能产生外毒素和溶组织酶,致病
11、力强,播散快.可引起重症感染，体温超过380C、寒战、心率加快 ,腹胀,子宫缩复不良,宫旁压动痛,菌血症. 溶血性链球菌,大肠杆菌属: 是外源性感染的主要菌种,大肠杆菌和相关的革兰氏阴性杆菌产生内毒素,可引起菌血症和感染性休克.正常时寄生在阴道，会阴,尿道口周围,产褥期可迅速繁殖而发病,是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。,大 肠 杆 菌,葡萄球菌:金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,多为外源性感染,引起伤口化脓；表皮葡萄球菌,引起感染轻,存在阴道菌丛内,对青霉素可产生耐药.,厌氧性链球菌:消化链球菌和消化球菌多存在正常阴道中,常与大肠杆菌混合感染,产生臭味.,消化 球 菌 消 化
12、链 球 菌,厌氧类杆菌:包括脆弱类杆菌,产色素类杆菌等.此菌有加速血液凝固的特点, 可引起感染临近部位血栓性静脉炎,产色素类杆菌 脆弱类杆菌,感染途径,内源性感染：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当抵抗力降低时可致病。 外源性感染：被污染的衣物、手术器械等均可造成感染。,三、临床表现 (Clinical manifestation),急性外阴、阴道、宫颈炎 急性子宫内膜炎、子宫肌炎 急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 血栓静脉炎 脓毒血症及败血症,（一）急性外阴、阴道、宫颈炎,外阴、阴道：会阴裂伤及侧切部位是感染最常见部位，严重者裂开 阴道黏膜充血、水肿，溃疡
13、、分泌物增多。 宫颈：裂伤感染向深部蔓延达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。,（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎,病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜称子宫内膜炎，侵及子宫肌层称为子宫肌炎。 表现为发热、恶露多有臭味、下腹痛及压痛、白细胞增高。,（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎,病原体经宫旁淋巴和血行达宫旁组织，形成炎性包块，波及输卵管系膜、管壁。 表现为寒战、高热、下腹痛，甚至“冰冻骨盆”。 淋菌感染形成脓肿后，高热不退。,（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎,症状：高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、里急后重、排尿困难。 体征：下腹部有压痛、反跳痛。,炎症发展 盆腔腹膜炎 弥漫性腹膜炎,（五）血栓
14、静脉炎,厌氧性细菌侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉及阴道静脉，促成凝血。 症状：寒战高热反复发作，产后12周多见。下肢血栓性静脉炎，表现为弛张热、下肢持续性疼痛。 体征：局部静脉压痛，“股白肿” 辅助检查：彩超多普勒检查可协助诊断,股 白 肿,（六）脓毒血症及败血症,脓毒血症：感染血栓脱落入血循环 败血症：大量细菌入血循环并繁殖 症状： 高热寒战、全身明显中毒症 状， 可危及生命 辅助检查：血细菌培养,四、诊断（diagnosis ）,病史及分娩经过：产后发热首先考虑产褥感染 全身及局部检查：确定病变部位 ，妇检、B超、CT、MRI 实验室检查；确定病原体1.宫颈分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺
15、物做涂片镜检；2.血培养和厌氧性细菌培养3.病原体抗原和特异性抗体检测,五、鉴别诊断（different diagnosis）,上呼吸道感染 急性乳腺炎 泌尿系感染,六、处理（management),一般治疗：支持疗法，半卧位 抗生素治疗： 药敏试验选广谱高效抗生素，中毒症状严重者，短期给肾上腺皮质激素 引流通畅：局部切开引流 血栓性静脉炎 应用大量抗生素同时，加用肝素、尿激酶等溶栓药,七、预防 (prevention),加强孕期保健及卫生宣教，临产前2个月避免性生活、盆浴，及时治疗妇科炎症 待产室、产室及各种器具定期消毒 提高接产技术 ，严格无菌操作 产褥期保持会阴清洁 阴道助产及剖宫产给予预防应用抗生素,小 结：,1. 产褥期母体生殖系统、乳房生理变化。 2子宫的复旧，恶露的分类、性状和时间。 3产褥感染诱因、感染途径，细菌种类。 4产褥感染临床表现、诊断以及防治措施。,重 点：,掌握产褥期子宫的生理变化，恶露的分类。 产褥感染细菌种类，临床表现以及防治措施。,谢 谢,
