1、腰部伤筋,腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 第三腰椎横突综合征 梨状肌综合征 棘上韧带损伤和棘间韧带损伤 腰肌劳损 椎弓根峡部不连和脊椎滑脱 肩胛背部肌筋膜炎,腰部的解剖学范围,上界为12肋，下界为髂骨的髂嵴,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一 腰椎间盘突出症中以腰4-5、腰5骶间隙发病率最高，约占90%96%，多个椎间隙同时发病者仅占5%22%,1 椎间盘退行性变是基本因素 随着年龄增长，纤维环和髓核中的含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子糖蛋白增加，原
2、纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛，软骨板囊性变性。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。MRI证实15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。无退变的椎间盘可承受70kgf/cm2 压力，但已退变的椎间盘仅需3kgf/cm2 压力即可破裂。,病 因,2.损 伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰，扭转动作最易引起椎间盘破坏，故本病与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力（高处坠落或重物击中背部）多引起椎骨骨折，甚或压碎椎间盘，但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。,3 遗传因素 有色人种 本症发病率较低；小于20岁的
3、青少年患者中约32%有阳性家族史。 4妊娠 妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。,上腰段椎间盘突出症少见，其发生多存在下列因素： （1）脊柱滑脱症； （2）病变间隙原有异常，如终板缺损、Scheuermann病等； （3）过去脊柱骨折或脊柱融合病史。,分型及病理,腰椎间盘突出症的分型方法很多，各有其根据及侧重面。从病理变化及CT、MRI发现，结合治疗方法可作如下分型。 1. 膨隆型：纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。 2. 突出型：纤维环完全
4、破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需要手术治疗。,3. 脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。 4. Schmorl 结节及经骨突出型：前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性破裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型在临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术治疗。,临床表现,腰椎间盘突出症常见于2050岁患者，男女之比约为46：1。20岁以下占6%左右，老年人发病率最低。患者多有弯腰劳动或
5、长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。根据国内1327例腰椎间盘突出症分析，有关症状、体征及出现率如下。,（一）症状,1腰痛 是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核的刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时也影响到臀部。,2坐骨神经痛 虽然高位腰椎间盘突出（L2-3和3-4）可引起股神经痛，但其发病率不足5%。绝大多数患者是L4-5和L5S1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97%左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60%患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，
6、病情较严重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。,引起坐骨神经痛的原因有三：（1）破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；（2）突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增加；（3）受压的神经根缺血，这三种原因相互关联，难以截然分开。,3马尾神经受压 向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大小便障碍、鞍区感觉异常。发生率约为0.8%24.2%。,(二) 体 征,1腰椎侧突：这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧，则患者的上身向健侧弯曲，腰椎凸向患
7、侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。如果神经根与突出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。,2腰椎活动受限 几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，这是由于前屈位时增加对受压神经根的牵张之故。,3压痛及骶棘肌痉挛：89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定在强迫体位。如果扣击患部，则疼痛剧烈。扣击痛阳性，表示病变部位深在。,4直腿抬高试验及加强试验,患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到6070度始感腘窝不
8、适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减小或消失，抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。其阳性率90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。有时因突出物较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。如果直腿抬高时，对侧出现放射痛，则可能是突出的髓核靠近中央。,5其他的一些试验 如仰卧挺腹试验和胫神经压迫试验等。,6神经系统表现 （1）感觉异常：80%患者有感觉异常。L5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；S1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退
9、。需要注意的是，有较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，而出现双节段神经根损害征象。,（2）肌力下降：约70-75%患者的肌力下降，L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；S1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。 （3）反射异常：约71%患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表示S1神经根受压；如马尾受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。,（三）特殊检查,1X线平片：单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸，椎体边缘骨质增生及椎间隙变窄等均提示退性性改变。如果发现腰骶椎结构异常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等），说明邻近椎间盘将会由于应力增加而加快变性，增加突出的机会。此外
10、，X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。,2X线造影,脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影等方法都可间接显示有无椎间盘突出及突出程度，准确性达80%以上。由于这些方法有的存在有较为严重的并发症，有的技术较为复杂，应严格掌握其适应症。,3B型超声检查,B型超声诊断椎间盘突出症是一项简单的无损伤方法，近年来发展较快。因受到病人体型等影响，定位诊断较为困难以及操作者局部解剖学知识的水平、临床经验等，都需要进一步的研究和总结。,4CT和MRI,CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否肥厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI除有CT优点外，尚可更清晰、全面
11、地观察到突出髓核和马尾神经、脊神经根之间的关系。以上两种方法的缺点是当多个椎间隙有不同程度椎间盘退变、突出时，不能确定哪一处病变引起症状。近年来一些学者强调在CT检查同时行椎间盘造影（称为“可视性椎间盘造影”），通过造影时引起的疼痛反应来决定引起症状的椎间盘。这样可提高诊断的准确性，确定手术部位。,5其他 电生理检查,（肌电图、神经传导速度及体感诱发电位）可协助确定神经损伤的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查对本症帮助不大，但在鉴别诊断中有其价值，如骨结核、强直性脊柱炎等。,诊 断,典型腰椎间盘突出症患者，根据病史、症状、体征以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。结
12、合X线造影、CT、MRI及可视性椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。,鉴别诊断,由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，后期又有腰腿痛，这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆。故其鉴别诊断既重要，又复杂。主要有以下一些疾病。,（一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别,1 棘上和棘间韧带损伤 这是一类最常见的腰痛原因 2 腰肌劳损 主要是肌肉、筋膜，甚至是骨膜的慢性劳损。实际上这类病变多是肌筋膜炎。 这两种病变表现的均为局部疼痛，无放射痛，封闭的疗效最好，可作为鉴别诊断。,3 第三腰椎横突综合症 第三腰椎横突通常较第二和第
13、四腰椎横突长，又居于腰椎中部，故成为腰部活动的力学杠杆的支点，容易受到损伤。本症疼痛主要表现在腰部，少数可沿着骶棘肌向下放射，但疼痛向下放射一般不超过膝关节。有时臀中肌部压痛明显，可能是由于臀上皮神经受累的缘故。检查可见骶棘肌痉挛，第三腰椎横突尖部压痛明显，无坐骨神经损害征象。局部封闭有很好的近期疗效。,4 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 椎弓根先天性薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折常不易连接，有可能在这一基础上发生神经根症状，且常诱发椎间盘退变、突出。,腰骶部斜位X线片,这可证实椎弓根骨折，此时有特殊的影像学表现：“狗脖子上戴项链”，既狗头表示同侧的横突，狗眼为椎弓根的纵切面，狗颈为峡部，前后腿为
14、同侧和对侧的下关节突，狗身为椎板，狗尾为棘突。当峡部崩裂时，狗颈可见一密度减低的阴影，宽度0.20.5cm之间。,侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度，腰椎滑脱一般分为四度，方法将骶椎分为四等分，滑脱1/4以下为一度；1/4至2/4为二度。,5腰椎结核和肿瘤 腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的重要原因。这两种疾病后果严重，不容延误，故对可疑的腰痛患者应常规行X线摄片或核素骨显影，以协助诊断。肿瘤以夜间疼痛剧烈为其特征，与体位和活动度无关。结核有结核病的临床特点。,6强直性脊柱炎和类风湿性关节炎以及感染性疾病 依靠症状、体征、实验室检查（血沉和HLA-B27）和影像学检查（X线片显示竹节样脊柱以及
15、CT检查骶髂关节有无破坏等）即可鉴别。,（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别,1神经根及马尾肿瘤：神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤发病缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。X线平片不一定有椎间盘退行性表现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径均多增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别依据。,2椎管狭窄症,椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。腰椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。过去认为有无间歇性跛行是椎管狭窄症
16、与椎间盘突出症的重要区别，实际上大约1/3椎间盘突出症患者也发生间歇性跛行。两者主要鉴别需要用X线片、造影、CT、MRI来确定。,以往对腰椎管狭窄症的诊断主要依靠是：（1）间歇性跛行；（2）症状与体征不相符；（3）后伸试验阳性。,（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别,1梨状肌综合征 坐骨神经从梨状肌下缘（84%）或穿过梨状肌（16%）下行。如梨状肌因外伤、先天性异常或炎症而增生、肥大、粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。病人的臀部和下肢痛为主要表现，症状出现或加重常与活动有关，休息即明显缓解，这与椎间盘突出症十分相似。体检时可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经
17、定位体征多不太明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时（梨状肌强直性收缩）可诱发症状，此点在椎间盘突出症时较少见。,2盆腔疾病,早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等疾病，当其本身症状尚未充分表现出来时，即可因刺激腰、骶神经根而出现骶部痛，或伴有单侧或双侧下肢痛，这时鉴别较为困难。故对不典型的腰腿痛患者，应想到盆腔疾病的可能，常规进行直肠、阴道检查及B型超声检查。即使未发现异常，仍应严密随访，直到确诊为某一疾病为止。,臀上皮神经损伤,主要表现为臀部的剧烈疼痛，无腰部症状，向下的放射痛不明显。 检查时可发现臀部有明显的压痛点 手法或局部封闭有特效,治疗,1 非手术治疗: 腰椎间盘突出症中约80%的病人可经非手术疗法
18、缓解或治愈。其目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激和压迫。,非手术治疗主要适用于：（1）年轻，初次发作或病程较短者；（2）休息后症状可自行缓解者；（3）X线检查无椎管狭窄者。,11 绝对卧床休息：当症状初次发作时，立即卧床休息。绝对一词虽然不太科学，但为的是强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好效果。卧床3周后带腰围起床活动，3个月不作弯腰持物动作。此方法简单有效，但难以维持。,12 持续牵引,采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激和压迫。牵引的重量根据个体差异、个人经验和方法上各有不同。有
19、仰卧位、俯卧位、垂直悬吊和利用自身体重牵引等方法。有机械、电动、人工和自身等动力牵引方法。,13 理疗：方法各异。 14 按摩手法：具体的操作手法繁多，从业人员的素质参差不齐，故疗效差异很大，但应注意的是暴力按摩往往弊大于利。临床上运用比较多的是各种旋转手法和扳法，影响比较大的就是冯天有的腰椎旋转复位、王福根的牵扳手法以及麻醉下的大推拿等。,15 皮质类固醇硬膜外注射,皮质类固醇是一种长效抗炎剂，可减轻神经根周围的炎症、粘连。局部使用为其醋酸盐，不溶于水，难以吸收，故少有全身性副作用。一般注射两次没有效果则无需再用此方法。,16 髓核化学溶解法,本方法是将酶注入椎间盘内，使髓核或纤维环溶解，从
20、而减轻对神经根的压迫。以前是用木瓜凝乳蛋白，但由于有过敏反应而限制了临床应用。现在多用胶原酶，临床应用较多，但都有引起局部出血、粘连，成为刺激神经根另一因素。目前有盘外注射的趋势。,2手术治疗,对已经被确诊为腰椎间盘突出症的患者，经过严格的非手术治疗无效，或有马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。手术的入路分前路和后路，后入路有全椎板、半椎板和开窗之分。手术治疗可能有发生椎间盘感染、血管或神经根损伤、手术后粘连症状以及复发等并发症。近年来出现显微外科、经皮髓核摘除术、激光治疗以及椎间盘镜等微创治疗手段。,肩胛背部肌筋膜炎,肌筋膜炎是指肌肉、肌筋膜等结缔组织因炎症而发生的疼痛，并伴有肌痉挛、压痛、触
21、及硬结或束条、活动功能障碍、自主神经系统紊乱等一系列症状的综合征。,一、临床表现,肩胛背部肌筋膜炎的症状最为重要的是疼痛，尤其是围绕肩胛周围肌肉起止点有相当固定的压痛点，常常可依靠解剖学知识而确定有炎性变的肌肉。以肩胛骨内上角和菱形肌处较为常见。 病人主诉疼痛症状各异，如钝痛、酸痛、涨痛等，严重者疼痛剧烈。,二、诊断,跳跃征：在病变部位按压时，可引起患者惊跳或躲避退让，其它疾病是很少有这种情况的； 疼痛结节或疼痛索条：多数病人可检及，在仔细按压时可在受累区的肌肉上或肌肉中发现； 交感神经症状：当扣击疼痛区域时，皮肤发生苍白或充血现象，多见于症状较重的患者； 局封或局部麻醉：如果疼痛消失，即可确
22、诊为肌筋膜炎。,三、治疗,阻断其疼痛病灶是有效治疗措施 针灸、理疗； 封闭； 推拿按摩； 手术是少数。,棘上韧带和棘间韧带损伤,一 病理解剖特点：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带是两个椎间构成关节的重要结构。棘上韧带跨过各棘突顶点，纵贯脊柱全长。棘间韧带是连接两个相邻棘突的腱性组织，可分为三层。棘间韧带是由胶原纤维和弹性纤维构成。腰神经后支的内侧支分布支配到韧带纤维间，这与腰痛痛觉有密切关系。棘上韧带有95%终止于34棘突，而L5S1间无棘上韧带，这使此节段易发生棘间韧带损伤，另外这一部位处于脊柱活动与稳定得交界部位。当极度弯腰时，下腰段和棘间韧带索承受限制腰部过度向前弯曲的作用，其牵张力要比上腰段
23、的或其它部位大得多。棘间韧带的退行性变也是发病原因之一。,二 临床表现,棘上韧带和棘间韧带的症状和体征均非特异性。患者常有外伤史和腰痛反复发作史，尤其在稍有负重或突然挺腰时，容易发生下腰段疼痛，疼痛有时十分剧烈。患者弯腰时，常感到下腰部疼痛无力，有的弯腰时腰部有断裂样的感觉，有时还伴有骶棘肌紧张，以致出现强迫体位等。最普遍的体征是下腰段棘突间的局部压痛。,三、治疗,损伤早期患者要卧床休息，使损伤的韧带得到修复。封闭的疗效最好，推拿的效果一般。,第三腰椎横突综合征,一 病理解剖特点：腰椎呈正常生理性前凸时，L3在前凸的顶点。在发育过程中，由于生理性前凸的存在，致使L12的椎体呈现前窄后宽，L45
24、的椎体则为前宽后窄，而只有L3椎体的前后宽窄接近一致。L3为这五个椎体活动的中心，成为腰椎前屈后伸和左右旋转的活动枢纽，因此两侧横突所受牵拉应力最大，其次为L2和L4横突。,由于L3横突最长，故所受杠杆作用最大，在其上所附着的韧带、肌肉、筋膜、腱膜承受的拉应力也是最大，较易受到损伤。另外，腰部脊神经的后支在穿出横突间韧带骨纤维孔之后，走行于L1，2，3横突的背面，并紧贴骨膜，经过横突间沟，后支的外侧支向下走行，其肌支支配骶棘肌，皮支向下走行至臀部，构成臀上皮神经。因此L3横突的病变也可引起臀部的症状。一些腹肌也附着于腰椎的横突。,二 临床表现,好发于从事体力劳动的青壮年人以及身材瘦长者。主要症
25、状为腰部疼痛，症状重者还有沿着大腿向下放散痛，可致膝平面以上，极少数病例可痛至小腿外侧。但并不因腹内压增高（如咳嗽和喷嚏等）而增加疼痛症状。,于第三腰椎横突尖端有明显的局限性压痛点，位置固定，是本病的特点。臀部有时可触及紧张痉挛的臀中肌。内收肌肌紧张症状在部分患者中十分明显，这是由于股内收肌是由L2-4发出的闭孔神经所支配，当L123发出的脊神经后支遇受刺激时，能反射性地引起股内收肌紧张痉挛的缘故。,三 鉴别诊断,要与腰椎间盘突出症、急性骶髂关节伤、梨状肌综合征等疾病鉴别。第三腰椎横突尖端作局麻药物注射后，疼痛立即消失，是有用的鉴别方法。,四 治 疗,推拿 封闭 小针刀 针灸 理疗 手术等,椎
26、弓峡部不连和脊柱滑脱,这是一种位于骶骨上部的腰椎逐渐向前方滑动移位而产生的畸形。成年人发病率为5%-7%，L5最多受累，L4较少，两者合计发病率为95%，而L4仅占15%，L4以上极少发生。,（一）椎弓峡部不连和脊柱滑脱的病因,1先天性：是胚胎发育障碍引起的，也有人认为每个椎弓分两个原发骨化中心，若在生长中发生某种障碍，使两个骨化中心与椎体中心未能愈合，即形成椎弓峡部不连。,2后天性,目前大多数学者认为是后天性的，与日常劳动和外伤有密切关系，多发生于从事较重体力劳动者和运动员。因为正常人腰骶部分位于躯干的中心，是连接上面活动度较大的腰椎与下面固定的骶骨间的枢纽，又是腰椎生理前凸及骶椎后凸的交会
27、，在L5S1间形成腰骶角，凡是上半身体重或负荷的重量均通过腰骶部向下传到两个下肢，由于杠杆作用及负重大、活动多，受伤的机会也多。所以自上向下任何压力，均可在两侧关节突形成垂直挤压椎间盘和向前滑移两个分力。椎弓根峡部的骨质受上下两个关节突的挤压，久之局部骨质受磨损变薄，也可发生疲劳骨折,（二）临床表现,主诉有腰痛或下肢痛史，绝大多数为年青患者。一般症状较轻，对日常工作影响不大。当活动增多或劳累时症状加重，休息后减轻。往往间歇性发作，可能伴有坐骨神经痛。严重者可出现腱反射减弱及肌肉萎缩，伴有椎间盘突出者可有坐骨神经痛症状。牵拉马尾神经可出现会阴部麻木和大小便功能障碍。椎体前移严重者，躯干变短，腰椎
28、棘突明显隆起。椎弓峡部不连和脊椎移位的诊断，主要依靠前后位、侧位和左右45度斜位X线摄片检查。峡部正常有助于排除本病。,（三）鉴别诊断,主要与腰椎间盘突出症的鉴别，有时很难鉴别。,（四）治疗,此病很多无临床症状或甚轻微，即或伴有轻度椎体前移，初次发作下腰痛、膝后部肌肉紧张症状多不明显，病轻及时间较短者，可暂不予以治疗或采用非手术疗法，如适当休息，避免引起症状的活动，配合物理治疗。服用消炎止痛药物，短期合理使用腰围间断支持或骨盆牵引等都可以获得满意效果。 手术治疗适应症为经过较长期的非手术疗法后，症状不能缓解并影响工作和生活者：（1）腰痛及坐骨神经痛症状逐渐加重者；（2）症状缓解而不巩固者；（3
29、）椎弓峡部不连椎体滑脱有加重趋势；（4）下肢出现神经肌肉障碍者。 手术治疗主要有脊柱融合和解除神经压迫两种，但意见尚不统一。,六假性脊椎滑脱（退变性滑移）,本病多发生于50-60岁的老年人，女性比男性约高4倍，以L45最多见，滑移程度很少超过30%。主要原因是由于椎间盘的退变、关节突紊乱、周围韧带松弛、椎间隙不稳等。症状是有慢性腰痛病史，诊断主要靠X线片。治疗以非手术为主。,腰椎管狭窄的概念,腰椎管、神经根通道或椎间孔任何类型的狭窄，称腰椎管狭窄。临床上并不少见。它的病因未明，主要表现为间歇性跛行，易被误诊或忽视。,1腰椎椎管狭窄的分类,先天性椎管狭窄 获得性椎管狭窄（退变性椎管狭窄） 医源性
30、椎管狭窄,1.1先天性椎管狭窄,（1）软骨发育不全性椎管狭窄； （2）发育性椎管狭窄，其椎管在矢状径和横径上均有狭窄；（3）椎弓根过短及发育过度的椎板也可引起椎管狭窄,1.2获得性椎管狭窄 （退变性椎管狭窄）,（1）椎板增厚，呈不规则； （2）黄韧带肥厚； （3）软组织肥大（力学结构不稳及退变所致）； （4）后关节疾病； （5）三叶型椎管； （6）椎间盘突出； （7）腰椎滑脱，由于L5在S上向前移位，L5神经根在椎弓根下缘或在椎弓根与骶骨上缘间受压； （8）椎体后缘增生形成骨赘突向椎间孔； （9）后关节增生造成侧隐窝狭窄,1.3医源性椎管狭窄,这种情况发生在椎体融合面的上一运动节段。当受到过度
31、的应力作用时，棘间韧带和黄韧带增厚，棘突基底部突向椎管。在融合区，也可能发生骨质增生，包括椎板和黄韧带增厚，并伴有后关节增大。在上述两个节段易发生椎间盘膨出。椎板或椎间盘切除后，由于上关节突的移动及逐渐发生的退行性变，也可引起椎间盘的进行性退变。手术部位的瘢痕形成，也可导致局部的椎管狭窄,1.4侧隐窝狭窄,创伤或反复发生的炎症导致上关节突增生并突入侧隐窝,2. 腰椎椎管狭窄的症状,三个主要特征： 间歇性跛行 症状与体征不相符 后伸试验阳性(有时跟腱反射减弱),“神经性间歇性跛行”一词被用于描述无下肢肌肉缺血但有腰骶部神经根受压而出现下肢相似症状的患者。神经性间歇性跛行仅靠临床查体即可确诊。而脊
32、髓造影等所显示的改变，不是本病的重要诊断依据。 间歇性跛行性疼痛可以是单腿，也可是双腿，或一侧下肢症状较另一侧症状重。长时间站立或行走可使症状加重。患者在屈曲时症状减轻，而后伸时症状加重,腰椎管狭窄的最典型症状是患者取腰椎后伸位时，由于过度的脊柱前凸使患者下肢疼痛等症状加重。典型症状为下肢麻木、针刺样感觉或睡眠时下肢感觉异常等。上述症状可在站立、伸腰和高举双手时出现。伸腰时，造影剂在狭窄的椎管内可被完全阻滞。而腰椎屈曲时，造影剂可通过腰段,腰椎管狭窄症一个值得注意的诊断要点是：有间歇性跛行的患者，其踝反射在活动后减弱或消失，休息后恢复。此外，有的腰椎管狭窄患者在行走时出现尿潴留，休息后则恢复正
33、常。尽管很难对上述症状作出确切的神经病理机制阐述，但已提出了一些学说和假设,神经根缺血必定有较严重的神经根受压，以致使神经功能发生改变。压迫使神经及轴突狭窄并影响部分神经血管束的功能。牵拉时，神经根比周围神经更易受损。神经性间歇性跛行时的疼痛、感觉异常和麻木是由于神经根的机械性压迫所致。研究证实，病变神经所支配的区域常有触觉、压力觉和痛觉的减弱。由此可以解释为什么椎管狭窄患者的主诉总是模糊或含糊不清。此时患者在行走或站立时常有患腿不听使唤或无知觉。研究发现：在神经根减压术后的23周内，患者下肢血流量增加25%,下肢疼痛的减轻与下肢血流量的增加有关。由于突出的椎间盘刺激或激惹了马尾神经或狭窄的椎管引起神经根相对缺血，导致神经根缺氧，进而因活动致使神经耗氧量增加，使患者症状加重。有研究发现：在患者出现间歇性跛行症状之前，吸入纯氧可使患者的步行距离增加,真正的间歇性跛行是由于动脉供血不足所致。由于股动脉出现动脉粥样斑块，导致动脉供血不足，致使活动时下肢疼痛，这种疼痛可因休息而缓解。腰椎过伸时，不会使这种动脉供血不足引起的间歇性跛行性疼痛加重。而神经性间歇性跛行的疼痛不仅可由行走诱发，而且腰椎后伸和站立也可引发。这种疼痛休息时也无明显缓解。总之，神经性间歇性跛行的患者倾向于站立位时弯腰，以缓解马尾神经的压力。而血管性间歇性跛行患者无上述表现,
