1、第十九章 抗心律失常药,Heart pump,心脏传导系统的组成及传导过程,窦房结,房室结,前结间束,中结间束,后结间束,房间束,房室束 (His束),右束支,Purkinje纤维网,左束支,心律失常发病和治疗,心律失常:心脏冲动形成冲动传导发生,异常,心动节律和速率的异常,心律失常的分类,缓慢型(60次/分)窦性心动过缓 传导阻滞 。,快速型(100次/分）心动过速 心房纤颤 室性心动过速 心室颤动,第一节 抗心律失常药对心肌电生理的 影响与药物分类,（一）正常心肌电生理,工作细胞:心房肌细胞、心室肌细胞特殊细胞：窦房结、房室交界、房室束支（His束）、浦肯野纤维,心肌细胞,一、抗心律失常药
2、对心肌电生理的影响,1.静息电位 （resting potential ,RP）在静息时，心肌膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。,2.动作电位（action potential, AP）心肌细胞受到刺激兴奋时引起膜去极和复极过程形成的电位称动作电位。,窦房结,浦肯野纤维,K+,自律性细胞的动作电位,慢反应C：阻Ca2+内流或促K+外流,快反应C：阻Na+内流或促K+外流,降低最大舒张电位,静息电位,心肌细胞膜电位,300-70 -90,mv,APD,0相Na+ 内流,1相 K+外流,2相K+外流,Ca2+内流,3相 K+外流,4相 Ca2+或Na+内流,AP,3.有效不应
3、期 ( ERP ) 指从除极开始 膜电位恢复至能对刺激产生可扩布的动作电位的这一段时间。,ERP,4.快反应和慢反应电活动快反应电活动：动作电位大，除极速度和传导速度快。如：心脏工作细胞和房室传导系统的细胞。除极由Na+内流所致。慢反应电活动动作电位小，除极速度和传导速度慢。如：窦房结和房室结细胞。除极由Ca2+内流所致,5、膜反应性指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率之间的关系。,（二） 心律失常发生的电生理学机制,1.冲动形成异常 （1）自律性增高 （2）后除极与触发活动 2.冲动传导异常 （1）单纯性传导障碍 （2）折返激动,1.冲动形成异常,(1)自律性增高 自律细胞自律性增高：
4、电解质紊乱、缺氧等。 非自律细胞自律性增高：非自律细胞RP减小到-60mV以下，也会出现异常自律性。,(2) 后除极和触发活动 后除极： 在一个AP中，0相后的除极。 后除极的分类:早后除极 2相或3相中的除极，由Ca2+内流增多所引起。迟后除极 4相中的除极，Ca2+过多诱发Na+短暂内流所引起。触发活动：由后除极所引起的异常冲动的发放,mV,t(s),早后除极,mV,t(s),迟后除极,2.冲动传导异常,(1)单纯性传导障碍传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。 (2)折返激动 指冲动经传导通路折回原处而反复运行折返的机制：解剖上的环形通路 发生单向阻滞,正常冲动传导,A,B,C,折返激动的形
5、成机制,A,B,C,单向阻滞,（三）抗心律失常药的基本作用,1.降低自律性： Na+内流，Ca2+内流，K+外流 2.减少后除极和触发活动： Na+内流，Ca2+内流 3.消除折返 （1）改变传导性（2）改变ERP和APD绝对延长ERP：相对延长ERP：提高邻近细胞ERP的均一性：亦可消除折返。,二、 抗心律失常药的分类,类：钠通道阻滞药，又分个三个亚类 IA 适度阻钠； 奎尼丁 IB 轻度阻钠； 利多卡因 Ic 重度阻钠； 氟卡尼类：受体阻断药； 普萘洛尔类：延长APD的药物； 胺碘酮类：钙通道阻滞药； 维拉帕米其他类：腺苷,第二节 常用抗心律失常药,治疗心律失常的所有药物， 都可引起心律失
6、常,一、类-钠通道阻滞药,(一)A类 奎尼丁（Quinidine）,【作用】降低细胞膜对Na+、K+的通透性。1.自律性：降低浦肯野纤维、心房肌、心室肌的自律性 2.传导： 变单向为双向传导阻滞，消除折返。 3.不应期：抑制K+外流，心肌复极过程延长，延长APD及ERP，延长ERP更明显 4.阻断外周-受体和抗胆碱作用。,奎尼丁对心室肌动作电位、单极心电图（中）及ERP、APD影响的模式图 为正常情况 -为给奎尼丁后情况,奎尼丁（Quinidine）,【用途】广谱治疗各种快速型心律失常 【不良反应】 1. 消化道症状 2. 心血管反应：室性心动过速，室颤“奎尼丁晕厥”。 3. 金鸡纳反应：头痛
7、、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、视力模糊等。 4. 低血压：阻断-受体，心肌收缩力。,奎尼丁晕厥的处理,立即行心肺复苏：人工呼吸、胸外心脏按压、电除颤等。 静滴异丙肾上腺素或注射阿托品：使心率增快110bpm 补充碳酸氢钠或乳酸钠，促进K+进入细胞,奎尼丁的应用注意事项,收缩压明显下降（12kPa）、心率减慢（60bpm）、QRS时限延长25% 50%，均宜停药观察。 用本药复律时病人必须住院。 心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传导阻滞和妊娠患者禁用 药物相互作用：与药酶诱导剂合用时可加速其代谢；与地高辛合用时应减少地高辛的用量；与普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁合用时应减少本药的用量。,普鲁
8、卡因胺（Procainamide）,【药理作用】对心肌作用与奎尼丁相似；无抗受体作用。 【临床应用】：主要用于室性心律失常 【不良反应】：较奎尼丁少且轻。可引起红斑狼疮综合征。,（二）B类（轻度阻滞钠通道）,利多卡因 (lidocaine)【药理作用】阻滞Na+内流、促进K+外流。主要作用于心室和希-浦系统1. 自律性： K+外流最大舒张电位自律性 Na+内流4相去极斜率-自律性,2. 传导性： 治疗量（几乎无影响） 高浓度:抑制传导3. 相对延长ERP： 3相K+外流复极加快- APD； 2相Na+内流 2相平台期缩短- ERPERP/ APD比值（相对延长）消除折返,【体内过程】首关消除明
9、显，须静脉给药 【临床应用】室性心律失常急性心梗所致室性心律失常（首选），【不良反应】1.中枢神经系统：严重者可惊厥。2.心脏抑制：过量心率、房室传导阻滞、低血压。,苯妥英钠 phenytoin sodium（大仑丁）,【作用】与利多卡因相似。能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶。 【应用】主要用于室性心律失常强心苷中毒所致室性心律失常（首选） 【不良反应】静注过快可引起低血压、窦性心动过缓孕妇禁用（致畸）。,又称慢心律、脉律定作用与利多卡因似，可口服，作用持续时间较长。用于维持利多卡因的疗效，对利多卡因无效者可 用美西律。,美西律 （mexiletine）,（三） c类（重度阻滞钠通道）,普
10、罗帕酮 （propafenone，心律平） 【药理作用】1. 浦氏纤维自律性；2. 心房、心室、浦氏纤维传导速度；3. 延长APD和ERP；4. 受体阻断作用和钙通道阻滞,普罗帕酮 propafenone,【体内过程】 首关效应明显。 【临床应用】 室上性和室性早搏、心动过速。 【不良反应】 消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重；粒细胞减少，红斑狼疮综合征。,二、类-肾上腺素受体阻断药,【药理作用】机制：竞争性阻断受体，心率、房室传导 抑制Na+内流，具有膜稳定作用。1.窦房结、心房和浦氏f自律性，运动和情绪激动时明显,2.房室结、浦氏纤维传导，3.房室结ERP。,普萘洛尔 proprano
11、lol（心得安）,普萘洛尔 propranolol,【临床应用】主要用于室上性心律失常对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好 【不良反应】窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。,三、类-延长动作电位时程药,胺碘酮 amiodarone 【药理作用】 非竞争性阻断、受体。抑制Na+、 K+、 Ca2+通道1.窦房结和浦氏纤维自律性；2.房室结、浦氏纤维传导速度；3.显著APD和ERP；4.扩张冠状A，冠脉血流量，心肌耗氧量,胺碘酮 amiodarone,【临床应用】广谱用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好。对室性心动
12、过速，室早亦有效。 【不良反应】与剂量及用药时间有关常见窦性心动过缓，房室传导阻滞。长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。少数有甲亢或甲低，监测血清T3,T4 。个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能。,类 钙通道阻滞药,维拉帕米 verapamil 【药理作用】 1.自律性；2.窦房结、房室结传导；3.ERP。,维拉帕米 verapamil,【临床应用】阵发性室上性心动过速（首选药） 【不良反应】 口服有便秘、腹胀、头痛、骚痒，静脉注射致血压降低。、度房室传导阻滞、心衰及心源性休克者禁用，老人，心肾功能不良者慎用。,其 他 类 药,腺苷 adenosine促进K+外流；增加细胞内cGMP。 抑制窦房结、房室结传导，自律性，房室结ERP 需快速i.v给药，t1/2约10-20s。 主要用于阵发性室上性心动过速， 注射过快可致短暂心脏停搏。治疗剂量下多有胸闷、呼吸困难。,第三节 临床用药原则治疗目的恢复或维持窦性节律减少或取消异位节律控制心室率,遵循原则：,
