1、慢性支气管炎,长沙医学院附属第一医院 付 峰 波,慢性支气管炎概述,慢性支气管炎（chronic bronchitis,简称慢支） 是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。,病因,病因尚未完全清楚，多种因素长期相互作用的结果。,一、外因,（一）吸烟 国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有密切关系。吸烟时间愈长，烟量愈大，患病率也愈高。 戒烟后可使症状减轻或消失，病情缓解，甚至痊愈。,（二）理化因素,如刺激性烟雾、粉尘、大气污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）的慢性刺激，常为慢支的诱发病因之一。 接触工业刺激性粉尘和有害气体的工人，慢支患病率远较不接触者为高。故大气污染也是本病重
2、要诱发病因。,（三）感染因素,感染是慢支发生发展的重要因素 主要为病毒和细菌感染 感染虽与慢支的发生发展有密切关系，但目前尚无足够证据说明为其首发病因。 只认为是慢支的继发感染和加剧病变发展的重要因素。,（四）气候,寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因。 慢支发病及急性加重常见于寒冷季节，尤其是气候突然变化时。寒冷空气刺激呼吸道，除减弱上呼吸道粘膜的防御功能外，还能通过反射引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难等，有利于继发感染。,（五）过敏因素,喘息型支气管炎往往有过敏史。 在患者痰液中嗜酸粒细胞数量与组胺含量都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素有关。尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生
3、虫、花粉以及化学气体等，都可以成为过敏因素而致病。,二、内因,（一）呼吸道局部防御及免疫功能减低 正常人呼吸道具有完善的防御功能，对吸入空气具有过滤、加温和湿润的作用；气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动，以及咳嗽反射等，能净化或排除异物和过多的分泌物；细支气管和肺泡中还存在分泌免疫球蛋白A（SIgA），有抗病毒和细菌的作用。,因此，在正常情况下，下呼吸道始终保持无菌状态。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能减弱，可为慢支发病提供内在的条件。 老年人常因呼吸道的免疫功能减退，免疫球蛋白减少，呼吸道防御功能退化，单核吞噬细胞系统功能衰退等，致患病率较高。,（二）植物神经功能失调,当呼吸道副交感神经反应增高
4、时，对正常人不起作用的微弱刺激，可引起支气管收缩痉挛、分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。,病理,上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上 皮化生。纤毛发生粘连、倒伏、脱失。粘膜和粘膜下充血水肿 。杯状细胞和黏液腺肥大和增生。各种炎症细胞浸润和纤维组织增生。,病理学,病程较久而病情又较重者，炎症由支气管壁向周围组织扩散。粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩。粘膜下和支气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病变蔓延至肺泡壁，形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。,临床表现,一、症状 多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。,（一）咳
5、嗽,支气管粘膜充血、水肿或分泌物积聚于支气管腔内均可引起咳嗽。咳嗽严重程度视病情而定，一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。,（二）咳痰,由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此，起床后或体位变动引起刺激排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。 若有严重而反复咯血，提示严重的肺部疾病，如肿瘤。急性发作伴有细菌感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。,（三）喘息或气急,喘息性慢支有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象。反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，先有劳动或活动后气喘，严
6、重时动则喘甚，生活难以自理。 总之，咳、痰、喘为慢支的主要症状，并按其类型、病期及有无并发症，临床可有不同表现。,二、体征,早期可无任何异常体征。 急性发作期可有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。 啰音的多寡或部位不一定。 喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征（见“肺气肿”节）。,三、临床分型、分期,如气道敏感性一般，长期的外界刺激可引起气道不同部位发生病理改变，在支气管系发生病变，无并发症时，称单纯性慢性支气管炎或喘息性支气管炎；,（一）分型,可分为单纯型和喘息型两型。 单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰； 喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘
7、息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。,（二）分期,1.急性加重期 指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。 2.慢性迁延期 指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上者。3.临床缓解期 经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液，保持两个月以上者。,化验检查,一、X线检查 早期可无异常。病变反复发作，引起支气管管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。,二、呼吸功能检查,早期常无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流
8、速容积曲线在75和50肺容量时，流量明显降低。,三、血液检查,慢支急性发作期或并发肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸粒细胞可境多。,四、痰液检查,涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。 涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞，喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞。,诊断和鉴别,根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。,慢性支气管炎需与下列疾病相鉴别：,一、支气管哮喘 喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一
9、般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史。,喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。,二、支气管扩张,具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。 X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。,三、肺结核,肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。 经X
10、 线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。,四、肺癌,患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。 X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。 以抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能，查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。,治疗,采取防治结合的综合措施。 在急性发作期和慢性迁延期应以控制感染和祛痰、镇咳为主。 伴发喘息时，应予解痉平喘的治疗。 对临床缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发为主。,一、急性发作期的治疗,（一）控制感染 视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病
11、人用肌注或静脉滴注抗生素。 常用的有青霉素G、红霉素、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等，能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。,（二）祛痰、镇咳,对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用祛痰、镇咳药物，以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药，以求消除症状。 常用药物有氯化铵合剂、溴已新、维静宁、沐舒坦等。,中成药止咳也有一定效果。 对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。 应避免应用强的镇咳剂，如可待因等。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。,（三）解痉、平喘,常选用氨茶碱 0.1TID 特布他林（terbutaline）等口服 或用沙丁胺醇(salbutamol)等吸入剂。 若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用皮质激素，泼尼松2040mg/d。地塞米松、氢可、甲强龙等。,（四）气雾疗法,气雾湿化吸入或加复方安息香酊，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。如痰液粘稠不易咳出，目前超声雾化吸入有一定帮助，亦可加入抗生素及痰液稀释剂。 木舒坦、双黄连、庆大等。,二、缓解期治疗,戒烟，加强个人卫生，避免各种诱发因素的接触和吸入。 加强锻炼，增强体质，提高免疫功能 试用免疫调节剂或中医中药。,
