1、出血性疾病概述,一、基本概念：,1、出血：人体血管在病因作用下受损，血液自血管内流出或渗出，就称出血（Blood）。 2、出血性疾病 因止血机制异常而引起地以自发性或血管损伤后出血不止为特征的疾病，就称为出血性疾病（Blooding disease）。,二、正常的止血机制：,1、血管受损血管收缩闭合止血胶原暴露激活因子释放 vWF（血管性血友病因子）释放组织因子(TF)启动外凝系统止血释放纤溶酶原激活剂起动纤溶系统防止过度凝血 2、血管机制是一个连锁酶促反应。,（二）血小板机制：,1、血小板作用过程： 胶原暴露血小板粘附复合物（GPIb/a）血小板进一步聚集变性释放活性物质血栓止血。 2、血小
2、板活性物质： 花生四烯酸血栓素A2（TXA2）强烈收缩血管加强血管止血作用。 血小板因子（PF3）参予凝血 活化血小板激活、加强凝血。,（三）凝血机制：,1、凝血因子： 共12个凝血因（-、-） 多数为具有酶生物学特性的蛋白质 2、凝血第一阶段凝血活酶生成： 外凝血系统： a.特点：组织因子（TF）为起动因子，作用发生较内凝 系统迅速。 b.凝血过程： 血管损伤TF/a激活FX参予共同 途径凝血（形成凝血活酶） 内凝系统： a.特点：参予因子较多,作用稍慢。为主要的凝血途径。,内凝系统,b.凝血过程： 胶原暴露激活激活a 形成复合物（a、FV、PF3）凝血活酶 3、凝血的第二阶段凝血酶生成：
3、凝血酶原凝血酶 凝血酶的作用： a.加速凝血酶的生成 b.使血小板发生不可逆聚集 c.激活加速内凝过程 d.激活稳定纤维蛋白（血栓） e.激活纤溶酶原起动及加速纤溶活性。 4、凝血的第三阶段纤维蛋白形成： 纤维蛋白原纤维蛋白稳定的纤维蛋（血栓的基础成份）,三、抗凝与纤溶机制：,（一）抗凝过程： 1、抗凝系统的组成： AT- a.最重要的抗凝物质，占75%抗凝活性，在肝脏和内皮细 胞合成。 b.作用：灭活及凝血酶 PC、PS及TM（凝血酶调节蛋白）： a.为VitK3依赖因子，在肝内合成。 b.作用：灭活、 组织因子抑制物（TFPI）： a.为热稳定糖蛋白，合成于内皮细胞。 b.作用：抗a（共同
4、途径）及抗TF/Fa（外凝系统）,抗凝过程,肝素： a.为硫酸粘多糖，生成于肺、大肠的肥大细胞。 b.作用：抗Fa及凝血酶，促进纤溶酶原激活物（t-PA）释放，增强纤溶活性。,（二）纤溶过程：,1、纤溶组成： 纤溶酶原（PLG）：在肝脏合成 纤溶酶原激活物（t-PA）：内皮细胞合成 尿激酶（UK）：合成部位不祥 纤溶酶原相关抑制物抑制纤溶,防止过度纤溶,避免出血。 2、纤溶过程： 内源途径：激肽释放酶原激肽释放酶纤 溶酶原纤溶酶纤维蛋白溶解 外原途径：血管损伤激活t-PA纤溶酶原纤溶酶 纤维蛋白的溶解,四、出血性疾病分类：,（一）血管壁异常： 1、先天性：遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫
5、癜、遗传性风湿性疾病等。 2、获得性：败血症、过敏性紫癜、坏血病*等。 （二）血小板异常： 1、血小板数量异常：ITP、再障、白血症、DIC、TTP （血栓性血小板减少紫癜） 2、血小板质量异常：血小板无力症、巨大血小板综合 征、尿毒症*等。 （三）凝血异常 1、先天性：血友病A、B 因子缺乏症 2、获得性：肝病性凝血障碍、VitK缺乏症,（四）抗凝及纤维蛋白溶解异 常,1、肝素过量 2、抗因子抗体病 3、鼠药中毒及水蛭、蛇咬伤 （五）复合性止血机制异常： 1、血管性血友病 2、DIC,五、出血性疾病的诊断：,（一）病史： 1、注意出血特征、年龄、部位、出血持续时间，是有否有同一部位反复出血。
6、 2、出血原因及诱因：是否为自发出血？ 3、有无基础疾病：肾脏疾病、肝脏疾病等 （二）三类出血特征： 常见出血性疾病的临床鉴别,（三）实验检查：,1、筛选试验： 出血时间（BT） 毛细血管脆性试验 血小板计 数 凝血时间（CT） APTT及KPTT 凝血酶原 时间（PT） 凝血酶时间（TT）,2、确诊试验：,血管异常：毛细血管脆性试验。 血小板异常血小板计数及ADP试验、阿斯匹林试验等。 凝血异常 a.凝血第一阶段：APTT纠正试验 b.凝血第二阶段：凝血酶原活性测定 c.凝血第三阶段：纤维蛋白原活性测定及因子活性测定 抗凝异常： a.AT-活性测定 b.PC及PS活性测定 纤溶异常： a.3
7、P试验 b.FDP（纤维蛋白降解产物）测定,3、特殊试验,蛋白质结构分析 基因分析 （四）诊断步骤： 1、确定是否为出血性疾病 2、区分是血管性、血小板性及凝血异常性疾病 3、家系调查 4、试验室检查（筛选、确诊及特殊检查）,六、出血性疾病的防治：,（一）病因治疗： 1、控制基础疾病：如感染(败血症)、肝肾疾病及DIC等 2、避免使用干扰凝血系统的药物：阿斯匹林、保泰松、 潘生丁及部份抗生素 （二）止血治疗： 、制动为重要措施 2、补充血小板及其它凝血因子(目前常用新鲜血浆) 3、止血药物： 收缩血管的药物： a.激素首选 b.其它药物安络血、垂体后叶素、去甲肾上腺素 c.促凝血因子合成药物VitK3*（亦参与抗凝物合成）,止血药物：,d.促凝血因子释放药物血管加压素（DDAVP）* 4、抗纤溶药物： 6-氨基己酸（EACA） 氨甲环酸（AMCHA） （三）其它治疗： 1、抗凝药物肝素 凝血过程可以激活或起动其它凝血异常，恰当的使用肝素在出血性疾病中有非常重要的作用。如白血病抗凝治疗DIC抗凝等。,2、血浆置换：,AT-抗体形成、抗体形成等行血浆置换 蛇毒、水蛭毒、鼠药中毒行血浆置换，可以起到挽救生命的作用。 3、切脾、血肿清除术、关节成形术 切脾：抗凝血因子抗体在脾脏产生时。 巨大血肿血肿清除术 血友病反复发生关节腔出血关节成型术,
