1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* 1脊柱骨折的护理查房 脊柱骨科 2014年 3月 一、病例介绍 何四明，男， 50岁，因 “ 高处滑落致腰部臀部疼痛，活动受限 5小时 ” 于 2014年 3月 23日 21时 50分急诊车送入院。我院急诊科查腰椎骨盆 CT提示： 1.L3椎体爆裂骨折 2.T12， L2椎体压缩骨折 3.骶尾骨骨折脱位 4.L1-3右侧横突及右侧第 12肋骨骨折 5.左肾挫伤伴双肾囊肿，门诊以 “ 腰椎多发骨折 ”收入院。发病以来精神、睡眠、食欲欠佳。入院时 T36.5， P90次 /分， R19次 /分 BP114/79mmHg。入院后予一级护理，半流，
2、并给予患者相应的宣教及入院须知介绍，患者表示理解，配合治疗及护理。患者于 2013年 4月 1日在插管全麻下行L3椎体爆裂骨折切开复位，椎弓根钉内固定术，术后予留置腰部引流管，颈静脉置管，尿管，予心电监护，氧气吸入，给予消炎镇痛、护胃、营养支持治疗。病人予术后 3天拔出腰部引流管，术后第七天拔出尿管，患者术后病情稳定恢复良好于 4月 25号出院。二、护理诊断：P1： 疼痛 与外伤骨折及术后创伤性反应有关 I1：（ 1）主动关心体贴患者，耐心听取患者的诉说，尊重其对疼痛的反应，教会有关疼痛知识，使之掌握自控能力。并以同情、安慰和鼓励的语言与举止支持患者，设法减轻患者的心理压力，提高痛阈值。对强烈
3、克制的患者予以鼓励，并让他们呻吟，以此转移疼痛。 （ 2）调整体位使患者卧位舒适，减少压迫，做好各项清洁卫生，保持室内环境安静，舒适。（ 3）注意检查引流管是否过度牵拉，镇痛装置是否通畅。（ 4）给予病人心理安慰，教会病人通过与家人交谈，看书，听音乐，深呼吸等转移患者对疼痛的注意力，减轻疼痛。（ 5）必要时尊医嘱用药。 O1 病人疼痛明显减轻 P2：焦虑 与疼痛及担心疾病预后有关 I2：（ 1）热情接待病人，主动向病人做入院宣教，以和蔼亲切的态度取得病人的信任。 （ 2）经常巡视病房，多与病人交谈，耐心倾听病人的主诉，提供其想知道的信息，尽量满足其合理要求。 （ 3）向病人及家属解释病情，介绍
4、用药及治疗方法，使之对疾病的治疗、效果有一定的认识，配合治疗。 （ 4）嘱病人加强营养，注意休息，避免精神体力过劳。 （ 5）嘱病人使用放松技术分散注意力，如听音乐、看报纸等，以最佳的心理状态接受治疗。 O2 病人焦虑情绪缓解，能够主动配合各项治疗和护理 P3：有感染的危险 与创伤、手术或留置各种管道有关 I3: (1）加强生命体征的监测，若发现病人发热及时报告医生并及时处理 （ 2）保持伤口敷料的清洁、干燥，术后注意观察伤口敷料有渗血渗液时，及时更换，保持切口清洁，观察伤口局部有无红、肿、热、痛的炎症表现，妥善固定引流管并保持通畅。 (3)留置尿管期间予每日会阴冲洗两次，每周更换尿袋一次；监
5、测有无感染指证如尿液的颜色、性质、尿道口有无红肿；鼓励患者多次饮水以稀释尿液；教会患者间断夹闭尿管以训练膀胱功能 .。 (4)留置深静脉置管予每周更换敷料两次，观察穿刺部位有无红肿，渗血，发炎，打折及滑脱 . (5)按医嘱合理应用抗生素，配合医生，预防感染。 O3：病人无感染发生P4：躯体活动障碍 与骨折、疼痛有关I4:（ 1）向病人及家属解释按时翻身的重要性，协助、指导病人轴线翻身。(2) 指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。(3) 指导并协助患者进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。O4：患者能独立或部分独立进行躯体活动。P5：睡眠形态紊乱 与术后疼痛、担心疾病预后有关I5：（ 1）创造安静舒
6、适的病房环境，促进病人休息（ 2）加强与患者的沟通，减轻焦虑（ 3）尽量减少或消除影响病人睡眠型态的 相关因素；如对因疾病导致的不适和疼痛应及时予以对症处理，如取合适的体位；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量 或给药时间。为病人安排合理的运动及减少白天睡眠。帮助病人适应术后生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 (4) 心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧，从而改善病人的睡眠。 (5) 向病人和照顾者介绍有关睡眠对术后恢复的重要性，同时让他们了解影响睡眠规律的因素有哪些。 O5：病人能安静入睡 P6：有便秘的危险 与长期卧床肠蠕动减慢，不习惯床上排便有关 I6: （ 1）鼓励病人多食富含纤维但易消化的食物，鼓励病人多饮水以减轻粪便干结指导患者多滋补高热量、高蛋白、高维生素的食物以增强机体的抗病能力及机体的修复能力。回家继续加强功能锻炼，下床时需带腰围进行活动，半年内避免过度弯腰、提重物和负重，避免做软椅，防止腰部极度弯曲和扭曲，继续卧床休息，遵医嘱于出院后 1个月、 3个月、 6个月来院复查，如有异常不适及时来院检查。出院指导出院指导加强饮食康复锻炼佩戴腰围单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* 12
