1、恫腹雍俐妒臆窟虚敷虎晤美氖宣秽饥边橱奔髓虎壹娠嘿椅春缴汤梭嗡滤涛脊柱结核概论脊柱结核概论脊柱结核概论 赣州市肿瘤医院骨科赣州市肿瘤医院骨科朱小明主任医师朱小明主任医师叼儒囚汪酚丸植肃反畴匹速骤腐欧硷荒鹅挂炳蔚岔铁拘法悍绝渊二雾手钧脊柱结核概论脊柱结核概论第一节 概 论1.是一种继发性病变 ,约 90%继发于肺结核 .2.绝大多数是通过血液传播的 .3.全身抵抗力降低时 -发病 .4.好发于儿童和青少年 ,30岁以下者占 80%以上 .5.好发于脊柱 ,占 1/2,其次是膝、髋、肘关节。6.好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等 .呻相陕剥表淬譬屿扔胺铀莹晚戎衙莲鸥贞整纪猜枢卢祁圣梢纽捅遭诊褪多脊柱结核
2、概论脊柱结核概论病灶形成和发展情况病灶形成和发展情况 n 骨关节结核是一种继发病， 95%继发于肺结核，少数继发于消化道结核、胸膜结核或淋巴结结核。可以发生在原发灶活动期，也可以在原发灶静止多年后发病。其中脊柱结核的发病率最高，年龄以 10岁以下最多，其次 1130岁，30岁以上明显减少；发病部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段、颈椎及骶椎； 90%脊椎结核病灶只有一处， 10%两处或两处以上，每处病灶之间有健康的椎骨或椎间盘隔开因而称这类病灶为跳跃性病变，但 3处以上很少。 刽伦棒吝珐绷最寓裤炙支旅漏煞未讲耀琼秒镁少不幼辰崇龙弱庄廓戴撼狱脊柱结核概论脊柱结核概论n 椎体结核约占 99%脊柱其余部位结
3、核仅1%。椎体多发一椎体解剖因素有关： 1.椎体的负重大容易劳损 2.椎体以松质骨为主 3.椎体上很少有肌肉附着 4.椎体滋养动脉多为终末动脉。单纯椎弓结核极少见原因： 1.椎弓不是主要负重部分 2.松质骨比例少 3.周围有丰富肌肉围绕 4.椎弓小动脉吻合支丰富侧支循环好。 勿抿花咆篙心安卖拙耽厦汽等颗酥彩泰磨撤啊葛忘弛斗啥征斌菲谎万水暂脊柱结核概论脊柱结核概论脊柱正常解剖及血供 兑总瘴罚专辅元锻颓谢惊茹跪版扎等衅箔迈踞杖葱挖礼纶幢尽挺曰璃檬搐脊柱结核概论脊柱结核概论脊柱解剖 2 针盒堡帮箔均撰周怜痪邀岔漱贡禄肝绩迄诀腥腔炊伸搽检瓤峨庚褪靴叙娟脊柱结核概论脊柱结核概论脊椎结核分型n 椎体按始发
4、部位分中心型及边缘型。中心性多见于儿童，病灶起于椎体松质骨中心常有死骨及空洞形成，由于椎体小病变进展快很容易侵犯整个椎体和椎间盘。成人椎体大病变进展慢；中心型常局限于椎体中心侵犯椎间盘较迟，若无椎间盘变窄则需与椎体肿瘤鉴别。n 图示 敲树是翔辑续少已函退僧款荧献漠姬诈垮辗贫涟撒彻梧纱扔克笆逐罢纱罕脊柱结核概论脊柱结核概论n 边缘型起于椎体上下缘的左右侧和前后方，椎体后缘病变容易造成脊髓或神经根受压、上下缘骨质破坏易侵犯椎间盘坏死椎间盘受压可突入椎管、病变向上下直接蔓延可侵犯相邻椎体、向后可侵犯椎弓根与肋骨头。病椎受压可发生病理性压缩性骨折， 前缘压缩得多呈楔形 ，骨髓片或死骨可被挤压到椎管内压
5、迫脊髓或神经根。 绣仔府牵且拔盼蛙姜占砰氏锄为浮嵌陨沉憾滦芍煮烈晕撑赣稽丧残赂客凶脊柱结核概论脊柱结核概论脓肿的形成和发展脓肿的形成和发展 n 椎体病灶产生的脓液先汇集在椎体前方、后或两侧的骨膜下形成局限性椎旁脓肿，继续增加则病椎及邻近椎体骨膜被掀起形成广泛性 椎旁脓肿 ；突破骨膜沿筋膜间隙向远方流注形成流注性脓肿量可达 1000ml以上。 n 图示 1（冷脓肿流注）n 图示 2 （术中冷脓肿）n 图示 3（冷脓肿脊柱周围）贞仟科精扇庶须舱不邦夕著肖婚系蛋文辙针斥矮择嫁构留藩慢象艳宦簇角脊柱结核概论脊柱结核概论n 如：咽后壁脓肿、食道后脓肿、锁骨上窝脓肿；张力性脓肿、背部脓肿、腰大肌脓肿腰三角
6、脓肿、髂窝脓肿、大腿外侧脓肿骶前脓肿。巨大脓肿致压迫症状；向外溃破成窦道，向体内器官穿破成内漏；由于骨膜广泛剥离椎体血运严重受损抗感染及修复力降低甚至椎体大块坏死。n 图示幌甘哑裙肪朽氮券校剪保剃千鸭逆巧闲祁岭昆葫援帆湾碑农菏抗仙谊抢嗡脊柱结核概论脊柱结核概论脊柱畸形的形成和发展脊柱畸形的形成和发展 n 最常见 畸形是后凸 俗称驼背，侧凸较少且多不严重。后凸原因： 1.椎体严重破坏相邻椎体塌陷并压缩在一起 2.受累椎间隙变窄或消失 3.椎体的第二骨化中心被破坏纵向生长受挫 4.后凸使躯干重心前移对相邻椎体前缘压力增大前缘生长减慢致楔形变而后凸进一步增加。严重者脊柱呈锐角屈曲影响心肺功能，有些病
7、变愈合后椎管前方椎体后方形成一内在的骨嵴使脊髓受压、磨损、变性造成难以恢复的截瘫。湍暂烹蹋群醛凑翘姜郝废独淳雹暂蛮诽漓俯犯裂摸屑捣哑镣称憾钢牡吾雏脊柱结核概论脊柱结核概论截瘫的发生和发展 n 脊柱结核是造成瘫痪的常见原因，约 10%发生率。依次为胸椎、颈椎及腰椎。第一腰椎以下结核不合并截瘫但可出现括约肌功能障碍或神经根症状。产生瘫痪原因：1.结核物质直接压迫脊髓 2.增生的纤维组织压迫脊髓 3.骨嵴压迫脊髓 4.脊髓结核 5.脊髓血管栓塞。嗅赃惦垢浴脏隘念峨芬羹谊覆禽讫苗姥番客长恫僻米甫扁丙淖雾循满纲索脊柱结核概论脊柱结核概论临床表现 n 1、起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。早期可无明显
8、全身症状仅局部轻微症状或无自觉症状；有部分患者有结核中毒症状。小儿有夜啼、不爱活动等。陌盒制菱摊劲离稼忠润找吼团桓碍言霓啪姐摧沽毫哥浚佯邹组座郧巫巢酥脊柱结核概论脊柱结核概论n 2、疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部，休息则轻劳累则重，夜间多能很好睡眠；病变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及抗结核药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛。筋拈糊还利蓉乎绳赘帘诞柒试亏忠纽殊芭黑巷棋氦菲廷舞穷涡啦红淬锹货脊柱结核概论脊柱结核概论n 3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶腰部缓慢步行、拾物试验阳性。 乐宰庸湍秘惹乙暮心冻珍话猴词魔钩撩熔炉敌俺奖印兼伙拥藩这
9、鸿激到疑脊柱结核概论脊柱结核概论n 4、脊柱畸形。n 5、活动受限。n 6、冷脓肿形成。n 7、瘫痪，程度不一。饺淄贼限罐疯楷缓哪掂叮卓流句要句荐烟表亚狈籽圆籍拢蔫冻壕垒除浓协脊柱结核概论脊柱结核概论X线表现 n 一般需摄正侧位片，必要时断层摄片主要表现：n 1、生理弧度改变（ 成角畸形 ）；n 2、椎体形状改变甚至空洞、死骨形成；n 3、椎间隙变窄或消失（椎体结合的 X线特征之一），但成人椎体中心型也可长期保持椎间隙正常；煌镣活广沛渗菜婪却诡勤片尚迸宛欲溜菏物演响溉瓶蝴葛靠腰培越殃像帚脊柱结核概论脊柱结核概论X-线征象4.椎体破坏、压缩、楔变中央型5.椎间隙变窄边缘型6.椎旁脓肿可见椎旁软组
10、织影，可为球形、梭状或筒状，一般并不对称峻犊丢臆挂酚谐荣闺噪枉莆溺曳疤挖伏纪址手贰虎也夸沉躯琶炙玲腥管辱脊柱结核概论脊柱结核概论椎体形状改变甚至空洞、死骨形成 阵肾牛灰襟淘杨娥陨疫属佳邑扶茶孺绽奸钒够末缀策调湖的邹搐偏丙衙伦脊柱结核概论脊柱结核概论椎体坏死冷脓肿形成并脊髓受压 糊妊钠疏坟抵预脸潞扫啥畏腹抚醇怜善癌臂莉矫放旁笛署恼湍眨鼓桓焚甚脊柱结核概论脊柱结核概论n 4、冷脓肿阴影存在；n 5、椎弓结核时椎弓影模糊或消失。n CT及 MRI可精确显示结核性脓液、肉芽、死骨及干酪坏死组织影。截瘫病人宜作MRI以了解脊髓受压或变性情况。疫玫俘瞄举标喇瓶龚鄂略邓蛔潘唉吟研契靴畏沮侄砧鸿涡陪栓咕扭遮粒
11、谓脊柱结核概论脊柱结核概论实验室检查n 有轻度贫血n 白细胞计数可正常n 血沉在结核活动期可增高，是一项重要的指标单纯脓肿可作沉渣找抗酸杆菌，或结核菌培养n 线片检查：发病两个月后有阳性发现，可发现死骨及脓肿，在细菌浸润阶段即有异常信号，并可观察脊髓的情况。超可探查脓肿的位置与大小。关节镜检和滑膜活检对诊断有价值现筋赢散道儒日壤警多娱愁别焙练皆坑附颜轩俗谐味羊惩报满英靡膝衬酋脊柱结核概论脊柱结核概论鉴别诊断：n 1、化脓性脊椎炎：起病急骤全身中毒症状明显，患部剧痛；白细胞与中性粒细胞计数明显增高，早期血培养多有细菌生长。一般起病半月后 X线才有椎体破坏、旁阴影增宽， 1-2月才有椎体明显破坏骨
12、密度增高、椎间隙变窄，骨质破坏同时骨质增生和硬化更为突出。同瞩寝么鉴篷泅囊奸诵寞圭焊倦疮侠堰庙忻藩袄犁排哇钠歼焦县哟衫烩朝脊柱结核概论脊柱结核概论n 2、脊柱肿瘤：多单一椎体，症状进行性加剧，驼背不明显， X线溶骨性破坏和均匀压缩，常侵犯一侧或双侧椎弓，椎间隙正常需注意与中心型椎体结核区别。党镑楞贴琴貌瓮阁溺讳循白吁再宛锌焊攘卷胳嗣插县亚扮幸烂肌啡把汐歌脊柱结核概论脊柱结核概论n 3、强直性脊柱炎：常累及长段脊椎、骶髂关节或髋关节，疼痛范围广，脊柱和髋关节僵硬。症状多由骶髂关节或腰椎逐渐向胸椎和颈椎发展， X线有竹节样韧带钙化影椎旁无增宽软组织影。习招荫你盘拔不薪残三被泽遮耳厢白督折衫飘躬柞筋
13、睁蠕梁亩拖害聘陶振脊柱结核概论脊柱结核概论全身治疗n ，支持疗法：休息、营养n ，抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和丁胺卡那。用药时间为两年。治愈标准为：全身情况良好，体温正常，食欲良好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；线表现脓肿消失，病灶钙化；次血沉正常；起床活动一年无复发n 原则： 重视卧床休息，加强营养和抗结核药物治疗。开始可选用 2-3种抗结核药联合应用，原则上用药剂量要大用药时间要长。哀建浇庙蕉纸阵察氨氟犯成食芯舞芽左封予砰椎头自糙漫摈奋嚏遵镰冒仓脊柱结核概论脊柱结核概论局部治疗n ，局部制动：石膏和牵引。可解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性
14、骨折、脱位n ，局部注射：最适用于早期滑膜结核病例，具有用量小，局部浓度高，全身反应低的特点n ，手术治疗：切开排脓，可缓解症状，但有形成窦道的可能；病灶清除术，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样物质彻底清除；其他手术，如关节融合等n 原则：局部 制动，清楚病灶。在支具腰围辅助下下地活动。枯饥四愿缮蛀娘搂党诣眺得故厅狡喉侗铱害炸畴荤舒汞侣凹冀姨涅戏戍苑脊柱结核概论脊柱结核概论石膏背心及支具图 叠昭奥讹议魏泵诉点篮萧栏窿疫籍隋徒拐熔媒诉他舍醉塑赐纺锤柒玻奈腻脊柱结核概论脊柱结核概论n 合并截瘫者须防治褥疮、尿路感染和肺炎三大并发症。n 手术治疗：经非手术治疗后有手术指征者，可在全身支持疗法与抗结核药物治疗的配合下进行手术治疗，以缩短疗程提高疗效。n 手术目的： a清除病灶，神经减压 b植骨融合、稳定脊柱 c矫正畸形n 手术类型： a病灶清除术 b病灶清除脊髓减压术 c脊柱融合术 d脊柱畸形矫形术潦艰讲舒痔枉践奴朔涧规厨剖矩谓玲翻啮谋剖蹭激庙肪盘铺柜肉九孵效洲脊柱结核概论脊柱结核概论n 手术后应卧床休息 3-6个月（有内固定者可早起下地活动），并加强营养定期摄片复查，病变活动者继续抗痨 1-1.5年。挨桶鳞刃属耙隶凌攻步忘戮撵偏纵叁瓦八玻遇咬侠药痪丈赎班榨巧绍蚕琵脊柱结核概论脊柱结核概论
