1、腹股沟疝修补术的临床应用解剖,河科大医学院人体解剖及组织胚胎学教研室姚震,腹股沟区的局部 解剖,腹股沟区是位于下腹部两侧的三角形区域，其内侧界为腹直肌外侧缘，上界为自髂前上棘至腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟韧带。 该区结构特点为：腹外斜肌在此区无肌组织，而移行为较薄的腱膜。腹内斜肌和腹横肌及其腱膜达不到腹股沟韧带内侧部并与腹股沟韧带之间形成一狭窄间隙(腹股沟管)，且无肌肉覆盖，腹股沟管有精索或子宫圆韧带通行。站立时，腹股沟区所承受的压力比平卧时高三倍。因此，本区为腹前外侧壁的一个薄弱区，是疝的好发部位。,(一) 腹股沟区腹壁的层次,1皮肤及浅筋膜 皮肤 浅筋膜 Comper (浅层 Fat）
2、 Scarpa (深层 Fiber ）,浅筋膜内有腹壁浅动、静脉。腹前壁下半部有两条较大的浅动脉：腹壁浅动脉 superficial epigastric artery起自股动脉，越过腹股沟韧带中、内13交界处走向脐部，浅动脉的外侧，尚有起自股动脉走向髂棘的旋髂浅动脉 superficial iliac circumflex artery,2腹外斜肌腱膜 此腱膜的下份在髂前上棘与耻骨结节之间增厚并向后上方返折形成腹股沟韧带。该韧带内侧端的部分纤维向下后方附着于耻骨梳内侧端，称腔隙(陷窝)韧带，腔隙韧带向外侧延伸并附着于耻骨梳，称耻骨梳韧带 (又称Cooper韧带)。这些韧带在疝修补时有重要作用
3、。在耻骨结节外上方约2cm处，腹外斜肌腱膜裂开一个三角形裂隙，称腹股沟管浅(皮下)环，正常情况，可容纳一示指尖，男性有精索、女子有子宫圆韧带走出。裂隙外下部纤维称外侧脚，附于耻骨结节；内上部纤维称内侧脚，止于耻骨联合；两脚间的横行纤维称脚间纤维，可防止两脚分离。另外，腹股沟韧带内侧端有部分纤维经精索深方向内上反折至白线并与对侧的纤维连接，称反转韧带。,3腹内斜肌和腹横肌 两肌下部纤维分别起于腹股沟韧带的外12份和13份，两者下缘的肌纤维呈弓状越过精索或子宫圆韧带上方，称弓状下缘，然后转向下内，在腹直肌外侧缘处呈腱性融合，构成腹股沟镰或联合腱 (部分人不形成腱性融合而为肌性结合，称结合肌)，向下
4、止于耻骨梳韧带内侧份。两肌下缘的部分纤维及其筋膜包绕精索并向下延伸，构成菲薄的提睾肌及其筋膜。,4神经 (1)髂腹下神经： 来自腰丛，行于腹内斜肌与腹横肌之间，至髂前上棘内侧25cm处附近穿过腹内斜肌进入腹外斜肌腱膜深面行向内下，在腹股沟管浅环上方约2cm处穿过腹外斜肌腱膜浅出，皮支分布于耻骨联合上方，肌支支配腹前外侧壁下部肌肉。 (2)髂腹股沟神经： 发自腰丛，在髂腹下神经下方约一横指处与之平行走行，在髂前上棘内侧穿腹内斜肌浅出至腹外斜肌腱膜深面，入腹股沟管伴精索(位居精索 的前上方)或子宫圆韧带出皮下环，分布于阴囊(或大阴唇)前部皮肤。 (3)生殖股神经生殖支：沿精索外下走行，分布于提睾肌
5、和阴囊肉膜。,5腹横筋膜 此区腹横筋膜发达，在腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹横筋膜形成一漏斗形孔(睾丸下降顶突筋膜形成)，称为腹股沟管深(腹)环，并于深环处包绕精索，衬贴于提睾肌内面构成精索内筋膜。在深环内侧，腹横筋膜增厚形成近于纵向的凹间韧带，其上方连于腹横肌。腹横肌收缩时，此韧带有上提和缩小深环的作用，对防止斜疝的发生有一定意义。在深环的内侧有腹壁下血管经过。 6腹膜外筋膜 在此区最为发达，含脂肪组织多，易与腹膜壁层分离，为膀胱、子宫手术提供了易于操作的腹膜外途径。 7腹膜壁层 为此区最内层。,腹壁下动脉的体表投影,脐与腹股沟韧带中内1/3交界处的连线,临床意义,腹穿时注意勿伤及此动脉
6、术中确诊直疝与斜疝的关键,腹膜外脂肪 (腹膜下筋膜),位于腹横筋膜与壁腹膜之间，在腹下部特别是腹股沟区脂肪组织较多；向后与腹膜后间隙的疏松结缔组织相连续。由于有腹膜外脂肪组织，壁腹膜容易剥离，故膀胱、剖腹产等手术，一般不需进入腹膜腔，经腹膜外入路即可施行。,(二)腹股沟三角与直疝腹股沟三角亦称Hesselbach三角、直疝三角。由腹直肌外侧缘、腹股沟韧带和腹壁下动脉围成。三角的后面正对腹股沟内侧窝，前面正对腹股沟管浅环，为腹前外侧壁的一个薄弱区，腹腔内容物若经此三角突出，出浅环达皮下称直疝。直疝位于腹壁下动脉内侧，在手术中可触知该动脉，以与腹股沟斜疝鉴别。,(三)腹股沟管与斜疝腹股沟管ingu
7、inal canal位于腹股沟韧带内侧半上方约一横指处，为一斜行于肌肉筋膜间的裂隙，长约45cm。管内有精索(或子宫圆韧带)、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支等通行。 腹股沟管有两口四壁：1内口 为腹股沟管深(腹)环，位于腹股沟韧带中点上方一横指处，由腹横筋膜向外突出形成。其后面正对腹股沟外侧窝，内侧有腹壁下动脉。内口 实际上有膜口、肌口之分。2外口 为腹股沟管浅(皮下)环，位于耻骨结节外上方，为腹外斜肌腱膜裂开所形成的三角形裂口。后面正对腹股沟内侧窝。3前壁 为腹外斜肌腱膜和腹内斜肌起始部。4后壁 为腹横筋膜和腹股沟镰(或结合肌)。5上壁 为腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘。6下壁 为腹股沟韧带。
8、凡腹腔内容物经腹股沟管深环进腹股沟管，出浅环突出至阴阜或阴囊(大阴唇皮下)者称腹股沟斜疝。,精索 精索是从腹环延伸到睾丸上端的一个条索结构。表面有三层被膜，内部有输精管、睾丸动脉、蔓状静脉从等。其三层被膜是： 精索内筋膜：腹横筋膜 精索中筋膜：提睾肌 精索外筋膜：腹外斜肌腱膜浅面的深筋膜（出皮下环后才有） 斜疝的疝囊在精索内筋膜深面,下腹前壁内面观在脐以下腹前壁的壁腹膜形成五条皱襞：位于正中线者(由脐至膀胱尖)为脐正中襞，其中有脐正中韧带，是胚胎期脐尿管的遗迹；位于脐正中襞外侧者为脐内侧襞 ，内有脐动脉索，是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹；最外侧者为脐外侧襞 (腹壁下动脉襞)，其中有腹壁下血管。在腹
9、股沟韧带上方，脐外侧襞的内、外侧，分别为腹股沟内、外侧窝，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的内容物，可由此突出形成腹股沟疝。,(四)腹股沟疝修补术 腹股沟疝是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝 。斜疝最多见，右侧多于左侧，男性多于女性。,手术步骤 手术的要点有三个 疝囊高位结扎 修复内环 修补腹股沟管前壁或后壁,1疝囊高位结扎 )切口：在腹股沟韧带中点上方约一横指处向内下至耻骨结节上方，做与腹股沟平行 的斜切口，长68cm。切开皮肤和浅筋膜，显露腹外斜肌腱膜与浅环图 (1)。 (2)切开腹外斜肌腱膜：沿腹外斜肌方向剪开腹外斜肌腱膜和浅环。在切开腱膜时，注 意保护其深方的髂腹下神经和髂腹股沟神
10、经图 (2)。,(3)显露精索：钝性分离腹外斜肌腱膜并向两侧牵开，暴露腹股沟镰和腹股沟韧带。从腹内斜肌及提睾肌表面仔细游离出髂腹下神经和髂腹股沟神经，牵开并保护。此时，腹股沟管前壁已敞开，精索显露图 (3)。 (4)解剖疝囊：纵行切开提睾肌和精索内筋膜并向两侧分离，在精索的前内侧找到灰白色的疝囊并予证实；提起疝囊壁切开疝囊，检查疝囊内容物，如无病理变化即可还纳腹腔；游离并推开疝囊周围结构，横断疝囊，远端疝囊小心止血后留置阴囊内；提起近端疝囊，伸入左手示指顶住疝囊壁，右手示指包以纱布做钝性分离，直至疝囊颈部图 (4)一(7)。此时，可用手指探查腹壁下动脉、腹股沟三角、股环等。,(3)显露精索：钝
11、性分离腹外斜肌腱膜并向两侧牵开，暴露腹股沟镰和腹股沟韧带。从腹内斜肌及提睾肌表面仔细游离出髂腹下神经和髂腹股沟神经，牵开并保护。此时，腹股沟管前壁已敞开，精索显露图 (3)。 (4)解剖疝囊：纵行切开提睾肌和精索内筋膜并向两侧分离，在精索的前内侧找到灰白色的疝囊并予证实；提起疝囊壁切开疝囊，检查疝囊内容物，如无病理变化即可还纳腹腔；游离并推开疝囊周围结构，横断疝囊，远端疝囊小心止血后留置阴囊内；提起近端疝囊，伸入左手示指顶住疝囊壁，右手示指包以纱布做钝性分离，直至疝囊颈部图 (4)一(7)。此时，可用手指探查腹壁下动脉、腹股沟三角、股环等。,(5)疝囊高位结扎：向外上方牵开腹内斜肌与腹横肌弓状
12、下缘，在深环处，于疝囊颈部以丝线做高位结扎。根据疝囊颈的大小可采用贯穿缝扎、内荷包缝合结扎或连续缝合闭锁等结扎封闭疝囊颈。在结扎线远侧05cm处，剪去多余疝囊 图(8)。,2修复内环 钩起腹内斜肌，将精索牵向外下方，在精索内筋膜与腹横筋膜的连接处，分离、显露腹横筋膜上的深环裂孔，用丝线缝合腹横筋膜23针，缩小扩大的内环，修复后的内环以能容纳示指尖为度。内环的修复可减少手术后复发的机会，但过紧会压迫精索，影响其血运，造成术后睾丸肿胀或萎缩。缝合时，应避免损伤腹壁下动、静脉图(9)，(10)。如系女性，可将子宫圆韧带切除，缝闭内环。,3修补腹股沟管 修补腹股沟管前壁或后壁，以达到增强前壁或后壁的目
13、的，防止斜疝的复发。术式有多种，但可分为精索原位修补法和精索移位修补法。前者多用于儿童及少年，后者多用于成人。,加强后壁的术式,巴西尼(Bassini)法 哈斯特德(Hatsted)法 麦克凡(Mcvay)法 Shouldice(Canadian)法,巴西尼(Bassini)法：该法是在精索的深方将腹内斜肌下缘、腹股沟镰缝于腹股沟韧带，以加强腹股沟管后壁，较多用于青壮年，或老年人较小的疝而腹股沟管后壁薄弱者。 修补步骤：牵开精索，用丝线由内下向外上将腹股沟镰和腹内斜肌、腹横肌之弓状下缘与腹股沟韧带间断缝合45针，最内侧一针须缝于耻骨结节附近的骨膜上。注意，缝线针脚勿在同一平面上，以免拉裂缝合之
14、组织；针勿过深，以免伤及股血管。精索置于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。缝合腹外斜肌腱膜，重建的皮下环亦勿过紧或过松图 (11)，(12)。,哈斯特德(Hatsted)法：在Bassini法修补术的基础上，精索移至皮下，将腹外斜肌腱膜重叠缝合在精索后方。此法适用于腹股沟管后壁缺损较严重的老年患者。,麦克凡(Mcvay)法：此法适用于腹股沟区薄弱、腹股沟管后壁严重缺损的青壮年巨大疝或老年人较巨大疝以及反复发作的斜疝，也适于直疝、股疝患者。其特点是将腹股沟 镰、部分腹内斜肌下缘及腹横筋膜缝于耻骨梳韧带上，以加强腹股沟管后壁。修补步骤：其关键是暴露耻骨梳韧带和保护股静脉。1)显露耻骨梳韧带：提起精索，在
15、腹股沟韧带中点下方扪及股动脉搏动，其内侧为股静脉，将左手示指置于此处做标记，向内下方沿耻骨上支内缘钝性分开腹横筋膜，内侧至腔隙韧带，外侧达股静脉，推开其浅面的疏松结缔组织，即可显露耻骨梳韧带。2)修补腹股沟管后壁：用丝线将腹股沟镰缝在耻骨梳韧带上，由外向内缝合35针，最内侧一针应缝于腔隙韧带上，拉紧缝线结扎，注意勿损伤股静脉。再将腹内斜肌和腹横肌的游离缘缝于外上方的腹股沟韧带上。,Shouldice(Canadian)法 此法采用连续缝合法多层叠瓦状修补腹股沟管后壁。局部麻醉，术中让病人用力鼓肠以便检查。 手术步骤：游离精索和疝囊高位结扎后，在腹环至耻骨结节间切开腹横筋膜，可见其深面的腹膜外脂
16、肪。先将腹横筋膜的下切缘缝于其上片内面的腹横筋膜弓上，再将腹横筋膜的上切缘在下片腹横筋膜前缝在腹股沟韧带上，然后将腹股沟镰和腹内斜肌缝在腹股沟韧带上。将精索复位，在精索前方缝合腹外斜肌腱膜。此法复发率低。,加强前壁的术式,弗格森(Ferguson)法,弗格森(Ferguson)法：此法主要增强腹股沟管前壁，精索置于原位，在精索前面将腹股沟镰与腹股沟韧带缝合。此法一般适用于儿童、青壮年且腹股沟管后壁较完整者。修补步骤：将精索恢复原位，用丝线在精索前将腹股沟镰缝于腹股沟韧带上，针距1cm，缝合34针。注意腹股沟韧带上的缝线针脚勿在同一平面上，以防撕裂；进针不宜过深，以免损伤股血管。然后缝合腹外斜肌
17、腱膜，重建的外环勿过紧或过松，以容纳一个示指尖为宜。,其他术式,无张力疝修补术 腹腔镜斜疝修补术,Lichtenstoin(tension-free)无张力疝修补术 Lichtenstoin强调在张力状态下将薄弱的组织缝在一起是不合乎逻辑的。这种方法与传统的疝修补术明显不同，是一大改进。它是在无张力下用网片增强腹股沟管后壁，能明显减少手术后复发率。 手术步骤：游离疝囊，显露腹膜外筋膜，将疝囊内翻，将特制的网塞塞入内翻的疝囊内并缝合固定；然后再将网片置于精索后方，并将网片剪一缺口环绕精索，将网片周边与腹股沟各壁缝合固定；精索复位，将腹外斜肌腱膜在精索前方缝合。本法适应证较宽，手术简单，并发症少，
18、复发率低。,腹腔镜斜疝修补术 临床有用腹腔镜观察斜疝与直疝内口及后壁，并用补片修补治疗腹股沟疝。,术中注意事项 1关于腹股沟斜疝 根据斜疝发生的原因，手术的原则为：还纳疝囊内容物后，做疝囊颈高位结扎，以阻断腹腔内容物进入腹股沟管的门户。疝囊颈高位结扎在深环处，为使深环良好暴露，手术时应向外牵开腹内斜肌，确切做到疝囊高位结扎。加强该部稳定性和抗张力。当紧缩深环缝合凹间韧带时勿将内侧紧邻的腹壁下动脉缝扎在内；当斜疝嵌顿松解需切开内环时，切口应向外侧，向内侧切开可能误伤腹壁下血管而造成出血。同时，在修复内环时不宜过紧，避免压迫精索，一般以能通过一个指尖为宜。用腹股沟韧带做疝修补时，勿损伤经过腹股沟韧带中点深面的股血管。无论是否移动精索，浅环处不宜过小、过紧，否则可压迫精索。 2关于腹股沟直疝 直疝形成的局部因素是腹股沟管后壁处薄弱。因此疝修补术的关键在于加强腹股沟管后壁，最理想的方法是将腹股沟镰缝于耻骨梳韧带上。当切开疝囊颈以解除疝嵌顿时，应向内侧切开，以免伤及腹壁下血管。3保护髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支 在剥离疝囊和修补腹股沟管时，应避开神经，防止损伤，以免术后引起肌萎缩和局部皮肤麻木。,
