建档立卡户学生基本信息认定表市（县区）（盖章）： 学校： 班级：学生基本情况：姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证 号码政治面貌入学前户口 城镇 农村家庭人 口数 毕业学校 个人特长孤 残 是否 单 亲 是否 烈士子女 是否详细通讯地址学生电话家庭通讯信息邮政编码 联系电话家长电话家庭成员情况：姓名及身份证号 年龄 与学生关系 工作（学习）单 位 职业 年收入（元） 健康状况学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：加盖公章 年 月 日学生家庭所在地县级教育局审核经办人签字：加盖公章 年 月 日学生家庭所在地县级扶贫办审核经办人签字：加盖公章 年 月 日家庭贫困证明四川工商学院 ：贵校学生 其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：一、家庭人口 人，家庭年收入 元；二、主要收入来源： （填写）；三、目前家庭主要困难（勾选）：收入来源单一 劳动力较少 医疗 支出较大其它 （填写）；确属贫困家庭，特此证明！村委会（街道居委会）盖章 乡（镇）或街道民政部门盖章年 月 日 年 月 日盖章单位联系人： 盖章单位联系人： 联系电话： 联系电话：
