1、慢性阻塞性肺疾病研究进展 及中医药诊治思路与优势,北京中医药大学东直门医院 苏惠萍,为什么关注COPD,发病率、死亡率高，社会经济负担重，在世界范围内已成为重要的公共卫生问题。 在世界，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。预计到2020年将成为第三大死亡原因. 1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到第五位。 “十五”期间我国七个地区40岁以上人群抽样调查20245人,COPD患病率为8.2，男性 (12.4%) 高于女性（ 5.1%）,农村（8.8%）高于城市（7.8%）。,1965-1998年间美国的死亡率%变化,1665-19
2、98,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,59%,64%,35%,+163%,7%,1965年,冠心病,中风,其他 心血管 疾病,COPD,所有其他 原因,世界范围内广泛关注,2001年美国国立心肺血液研究所(NHLBI）和世界卫生组织（WHO）共同发表了“慢性阻塞性肺疾病全球创议” GOLD草案 2003年修订和补充GOLD草案 2004年5 月, 美国胸科协会(ATS) 和欧洲呼吸协会( ERS)正式颁布了新的“慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南” 2006年11月19日(GOLD)执行委员会在日本
3、京都颁布了新的慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)。,中华医学会呼吸病学分会 慢性阻塞性肺疾病学组,1997年制定了COPD诊治规范(草案) 2002年参照GOLD制定了慢性阻塞性肺疾病诊治指南。 2007年又发表慢性阻塞性肺疾病诊治指南（修订版），是对2002年COPD诊治指南的最新修订。,COPD现代医学的诊治,慢性阻塞性肺疾病诊治指南（ 2007年修订版）,连接,COPD现代医学的诊治-定义,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良
4、效应。,气流受限的标准,肺功能检查对确定气流受限有重要意义。 在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(FVC)70表明存在气流受限，并且不能完全逆转。 慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。,COPD与慢性支气管炎和肺气肿的关系,慢性支气管炎：在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。 肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现
5、气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊斯为COPD。,哮喘与COPD的关系,哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。 大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。,COPD以外的气流受限疾病,一些已知病因或具有特征病理表现的气流受
6、限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。,COPD危险因素,个体因素 环境因素,吸烟；职业性粉尘和化学物质；空气污染。 感染：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、病毒。（加重）儿童期重度下呼吸道感染。 社会经济地位：室内外污染的程度、营养状况等,重度1-抗胰蛋白酶缺乏与吸烟者的肺气肿形成有关。 我国1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿尚未正式报道。 支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素， 气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。,吸烟是COPD最主要危险因素,全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病 慢阻肺患者中80-90
7、%现在或曾经吸烟 中国的吸烟人数约有3亿 吸烟导致发生肺癌的患者占肺癌患者87%,健康人的肺,吸烟人的肺,FEV1占预计值百分比,COPD的症状,慢性咳嗽。 咳痰。 气短或呼吸困难：COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。 喘息和胸闷。 全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,生活质量下降， 甚至丧失劳动能力,有的慢阻肺患者有可能没有任何症状，但肺功能已经下降。,许多患者常常等到呼吸困难严重时才求医，而这时病情已经进展到中度以上。,COPD是“沉默的疾病”,COPD病史特征,吸烟史：吸烟指数吸烟年数日吸烟支数。 职业
8、性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 家族史：有家族聚集倾向。 发病年龄及好发季节：多于中年以后，好发于秋冬季节。常有反复呼吸道感染及急性加重史。 慢性肺原性心脏病史：后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。,体征,COPD早期体征可不明显。 视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快。低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。 叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相
9、延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,肺功能检查,肺功能检查是慢性阻塞性肺疾病诊断的金标准，有助于早期诊断COPD。但需综合分析。COPD：肺功能检查 高血压: 测量血压 心脏病：心电图检查,鉴别诊断,支气管哮喘 充血性心力衰竭 支气管扩张症 结核病 闭塞性细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎,COPD 严重程度分级,COPD严重程度新观点,虽然FEV1预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用， FEV1并不能完全反映COPD复杂的严重情况，除FEV1以外，已证明：体重指数(BMI)呼吸困难分级 在预测COPD生存率等方面有意义。,严重
10、程度新观点,功能性呼吸困难分级评价(英国医学研究委员会的呼吸困难量表)0级:除非剧烈活动,无明显呼吸困难;1级:当快走或上缓坡时有气短; 2级:由于呼吸困难,比同龄人步行慢,或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸; 3级:在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸;4级:有明显的呼吸困难而不能离开房屋,或者穿脱衣服时气短。 体重指数(BMI) =体重（kg） 身高（米2）( BM I 21 kg/m2 者病死率增加),多因素分级系统,如果将FEV1作为反映气流阻塞的指标，呼吸困难分级作为症状的指标，BMI作为反映营养状况的指标，再加上6 min步行距离作为运动耐力的指标，将这四方面综合
11、起来建立一个多因素分级系统被认为可比FEV1更好地反映COPD的预后。 生活质量评估：广泛应用于评价COPD患者的病情严重程度、药物治疗的疗效、非药物治疗的疗效(如肺康复治疗、手术)和急性发作的影响等。生活质量评估还可用于预测死亡风险，而与年龄、PEV1及体重指数无关。常用的生活质量评估方法有圣乔治呼吸问卷(SGRQ)和治疗结果研究(SF-36)等。 此外，COPD急性加重次数也可作为COPD严重程度的一项监测指标。,COPD病程分期,急性加重期：患者出现超越日常状况的持续 恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或
12、黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,中医药诊治COPD思路与优势,中医诊断,轻 咳嗽-内伤咳嗽 （急性期可兼外感）喘证-本虚标实 （无纯实或纯虚证 ） 重 肺胀-病机复杂咳、痰、喘满、悸、肿、绀热、昏、血、脱,（痰饮）,病因病机,反复咳嗽 长吸烟毒 素体肺虚,肺失宣肃 脾失健运 肾失纳气,痰气交结 痰瘀互阻 正虚邪实,*痰浊血瘀即是病理产物又作为邪实成为致病因素，早期以痰浊为主；渐而痰瘀并见；终致痰水饮瘀为患。 *正虚者，早期多属气虚、气阴两虚，由肺而及脾肾；晚期气虚及阳，肺肾及心，可致心气心阳衰败，血行瘀阻，甚则亡阴、亡阳。 *本虚标实
13、，每多互为因果，愈发愈频，恶性循环。,正虚为发病基 础，外邪反复 侵袭病情渐重,辨证要点（1）,辨轻重缓急喘脱亡阴亡阳（喘促或微弱，汗出，手足不温，紫绀） 呼吸神昏痰蒙神窍（乱语，烦躁，淡漠，嗜睡，昏迷） 神志水肿阳虚水泛（下肢肿或一身悉肿，心悸，不能平卧） 脉率/律 辨表里虚实无纯实纯虚证。本虚标实，表里同病。表实、表虚。虚实转换。明辨主证、兼证，结合病史、病程、体质、舌脉等综合分析。 辨寒热痰瘀观痰量、色，舌脉辨证。常见寒热错杂，阴阳之气不能协调。上热下寒、上寒下热、表寒里热、表热里寒，也可表现为同一部位的如寒热错杂的心下痞证。综合四诊合参。且应注意寒热转化的辩证。“伤寒不大便六七日，头痛
14、有热者，与承气汤。其小便清长者，知不在里，仍在表也，当须发汗。” 辨脏腑病位细辨证候特点，清楚五脏的主证特点。,辨证要点（2）,咳嗽首辨外感与内伤 喘证辨明虚实之主次 肺胀以轻重缓急为要,寒证多因风寒、饮邪、阳虚所致 热证多以风热、痰热、郁热而发,治疗思路,本虚标实、气虚血瘀痰阻贯穿始终。治疗应抓治标、治本两个方面，根据“感邪时偏于标实，平时偏于本虚”的不同，有侧重地选用扶正与祛邪的不同治则。,急性期,从痰论治 从邪论治 从气论治 从瘀治疗 从危论治,急性期,从痰论治 热痰：清肺化痰-桑白皮汤、清气化痰丸、小陷胸汤寒痰：温化寒痰-苓甘五味姜辛汤、三子养亲汤（饮）-真武汤、葶苈大枣泻肺汤湿痰：燥
15、湿化痰-二陈汤、温胆汤 燥痰：润肺化痰-贝母瓜蒌散、百合固金汤顽痰: 涤痰开窍-涤痰汤、滚痰丸,二陈汤变方,金水六君煎（当归、熟地） 温胆汤（竹茹、枳实） 导痰汤（天南星、枳实） 涤痰汤（人参、石菖蒲、竹茹） 保和丸(山楂、神曲、莱菔子) 半夏白术天麻汤（）,急性期,从表邪论治风寒闭肺：无汗-麻黄汤、三拗汤、麻杏二三汤 有汗-桂枝加厚朴杏子汤 表寒里热：麻杏石甘汤、小青龙加石膏汤外寒内饮：小青龙汤、射干麻黄汤扶正解表益气解表参苏饮助阳解表麻黄附子细辛汤 滋阴解表加减葳蕤汤,急性期,从气论治定喘汤宣降肺气苏子降气汤降气温肾四逆散疏肝理脾四磨汤降逆解郁,急性期,从瘀治疗因虚致瘀：气虚血瘀-益气活血
16、阳虚血凝-助阳通络因实致瘀：痰阻血瘀-化痰活血气滞血瘀-行气活血寒凝血滞-温经通络,常用活血化瘀药,养血活血：当归、丹参、鸡血藤、赤白芍 化瘀活血：桃仁、红花、水蛭 清热活血：丹参、赤芍、大黄、益母草 温经活血：桂枝、细辛、薤白、川芎、当归 祛风活血：全蝎、蜈蚣、蝉蜕、地龙 散结活血：鳖甲、穿山甲,急性期,从危证论治 痰蒙神窍：神志变化涤痰汤、安宫牛黄丸清开灵注射液等针剂 水凌心肺：端坐息促 真武汤合五苓散葶苈大枣泻肺汤 阴阳衰败：喘汗致脱生脉、参附汤及注射液等,临床常见COPD复合证型,气虚血瘀，痰热郁肺麻杏龙石汤 气虚血瘀，痰浊壅肺麻杏二三汤 阴虚血瘀、痰热恋肺犀角地黄汤合漏芦连翘散 气阴
17、两虚，痰瘀互阻麦味五参汤 脾肾阳虚，水湿泛滥-桑苏桂苓饮合真武汤 肝肾阴虚，痰蒙心窍 菖蒲郁金汤合涤痰汤,临床很少一法论治，常在辨证基础上数法、数方加减并用,稳定期的中医药防治,辨证施治，预防发病(内治)扶正固表防外感 理脾和胃祛痰浊益气活血通肺络 穴位敷贴，调整阴阳(外治) 冬病夏治“三伏”穴位敷贴 巩固疗效“三九”穴位敷贴 综合调养，提高疗效(内外同治、调治结合),辨证施治，预防发病(内治),扶正固表防外感 （1）肺脾气虚：主证：咳嗽、或微喘，倦怠、乏力，食少纳呆，大便不实，或食油腻易于腹泻等，自汗恶风、易发感冒。舌质淡或胖大，舌苔薄白或薄腻，脉细弱。治法：健脾益肺法，寓培土生金之意药物：
18、玉屏风散合六君子汤加减。临床常用中成药有，玉屏风颗粒、二陈丸、参苓白术丸等，可辨证用药。,辨证施治，预防发病(内治),扶正固表防外感 （2）肺肾两虚：主证：咳嗽、短气息促，动则为甚，腰酸腿软，夜尿频数。自汗恶风、易发感冒。舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。治法：补肺益肾法。药物：肾气亏乏，而无明显寒热所偏者，宜平补肺肾，可用补肺汤、参蛤散、人参胡桃汤加减； 肾阴偏虚，阴不敛阳，气失摄纳者，可用七味都气丸合生脉饮以滋阴纳气，不宜辛燥之品； 阳气虚损，肾不纳气者，方用金贵肾气丸、右归丸、苏子降气汤化裁之。,辨证施治，预防发病(内治),理脾和胃祛痰浊主证： 伴有晨起痰多，纳差，腹胀，或大便不爽、塘薄，舌苔腻
19、，脉滑等。治法：医综必读痰饮：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，流中滞膈，郁而成痰” 。缓解期注重调理脾胃，意义在于杜绝生痰之源，调养胃纳之功，培补后天之本。药物：加味保和丸、香砂养胃丸、二陈丸等中成药，或辨证中草药治疗。,辨证施治，预防发病(内治),益气活血通肺络主证：咳喘，胸闷气短，舌脉粗暗、舌暗、或有瘀点、瘀斑，甚者可见唇面指甲青紫，脉细涩或结代。 治法：益气活血化痰是COPD缓解期治疗的重要方法。此类成药为数尚少，我们常用院内制剂“肺康冲剂”，取得一定临床疗效。但临床所见尚有寒、热、虚、实的个体差异不同，当应详辩选药。,冬病夏治，调整阴阳(外治),1.COPD 具有在秋冬季节病情容易发作
20、或加重的的特点，符合中医“冬病”的概念。 2.“冬病”发作是因为冬季寒邪强盛、阳气亏损。盛夏时节治疗“冬病”，乘“伏天”阳气旺盛之势，祛除体内寒邪宿疾，有助于亏损阳气的培补，调整阴阳平衡，这是根据祖国医学“春夏养阳”、“缓则治本”的养生和治则而采用的特色疗法。 3.临床以体表穴位敷贴的外治疗法应用广泛，选用驱寒、化痰、通络的药物做成贴剂，每年夏季三伏天进行穴位敷贴，以驱除内伏的寒邪、痰饮和瘀血,使气血流行通畅，达到提高机体免疫功能，减少发病的目的，方法简便易行，无毒副作用、病人易于接受，且有较好的临床疗效。,综合调养，提高疗效,健康保健、综合调养患者可在专科医生指导下，定期进行针灸、按摩、理疗
21、等中医特色治疗，通过经络系统的调节作用以调整机体的生理功能，改善其病理环境，以达到防治疾病的作用。精神养生、起居养生、饮食养生、运动养生等多种调养方法，均可应用于COPD稳定期患者的康复过程中，根据患者的年龄、体质、病情等个体情况的不同，选择适合的保健及养生方法。改善症状，缓解病情，增强体质，减少发病的作用，并可协同药物治疗，提高疗效。,COPD加重期中西医结合治疗思路,协同抗感染治疗纯中药抗病毒治疗辅佐抗生素治疗 抵抗激素不良反应和激素依赖 提高危重患者的救治能力,协同抗感染治疗,中药抗病毒治疗抗病毒作用免疫调节作用副作用小,协同抗感染治疗,辅佐抗生素治疗针对细菌感染，抗生素治疗疗效确切，因
22、此明确COPD合并细菌感染者，需应用抗菌素治疗，此时中医药治疗的主要优势在于中医辨证施治缓解抗生素可能导致的恶心、胃痛、腹泻等药物不良反应；痰粘难咯者，清热化痰中药，使痰液容易排出；高热者应用“清开灵注射液”，解热降温。一方面可协同抗生素抗菌治疗，另则可减少或避免应用更多西医祛痰药、解热镇痛药所致的不良反应。,抵抗激素不良反应和激素依赖,COPD病情严重，呼吸困难反复发作或加重的患者，需要加用糖皮质激素治疗。大量或长期应用激素可产生严重的全身性不良反应及激素的依赖性。 根据激素治疗不同阶段中医证候变化特点，寻其规律总结用药基本原则为：寻其规律，调整阴阳（）。激素治疗期，以滋补肾阴为主，滋阴降火
23、法对抗柯兴氏征样副作用；（）激素减量期，阴阳双补、气血并调，使激素递减顺利；（）激素小剂量维持至停用期，以温补肾阳为主，减少激素依赖 既要把握应用激素过程中特有的病机转化规律，更重视整体辨证。,提高危重患者的救治能力,COPD加重合并严重感染或呼吸衰竭时，临床常见高热、昏迷等危重症状，随时危及患者生命，此时应用中西医结合综合治疗措施，可大大提高救治能力，降低死亡率。 常用中医抢救方法清热解毒、化痰通络、醒神开窍，药物有“安宫牛黄丸” 口服或鼻饲 、“清开灵注射液” “醒脑静注射液”静脉滴注，适用于并发肺性脑病或伴有高热者；益气养阴、活血通脉，药物有“生脉注射液”“复方丹参注射液”“复方川芎嗪注
24、射液”等静脉滴注，适用于并发心功能不全、微循环功能障碍者；益气固脱、回阳救逆，药物有“独参汤”“四逆汤” 口服或鼻饲、“参麦注射液”“参附注射液” 静脉滴注，适用于心、肺功能衰竭，病情凶险者。,中医认识COPD的进展,病因学说不断完善:明确烟毒是COPD的重要的致病因素。 病机治法有所创新:认为COPD鲜见纯实或纯虚之证，多以虚实错杂为患。急性期多表现为标实之证，痰、瘀、热为主要因素，多选用化痰、祛瘀、清热治法；缓解期肺、脾、肾气虚，且痰瘀内阻贯穿始终，强调稳定期扶正同时应注意化痰活血。 重视痰瘀互阻的病理状态：古代论喘咳之因多为外邪、痰浊等，对瘀血相对不多。,中医认识COPD的进展,强调缓解期的治疗:提高中医“治未病”的理念，减少急性加重，控制病情进展为其主要治疗目的。 重视内外同治：内服药物及针灸、敷贴、穴位药物导入等综合疗法，提高临床疗效。 多种药物剂型应用于临床:特别是中药注射液的广泛应用，提高了中医对COPD急危重症的关于能力。,任重道远！,
