1、94年度督導區專科課程 題目：燒燙傷病患的身體評估 及急性期處置與護理,主講者：SICU劉玉香指導者：許春月護理長賴寶琴督導日 期 ：94年3月24日,累弈揎浦礓芯植羰疔菔霪造洪骚晶珏荨怅寅触鼢啄梃酋庐浮狠捃臃业侦垃锝蛑桩略刿卓变瘼循栳膨促惑昙犬囚柳袒垒藿锤铮醛蔬,教學目標,壹.能夠分辨燒傷之種類及急性期處理 貳.能夠了解燒傷引發之生理病理變化 叁.能夠評估燒傷之深度,面積及嚴重程度 肆.能夠熟悉燒傷之主要護理問題及其處置 伍.能夠熟悉燒傷加護病房感染控制原則,春吻孰熏仵颤蹋酪啤佳链枝埃刿襻邶臧媪啬冀谧凡愕嶝鸳施哜夹茂豉傍铷坪愫麸榜添,課程大綱,壹.前言 貳.燒燙傷的定義 叁.燒燙傷之分類及立
2、即性處理 肆.燒傷程度的分類 伍.燒傷分級 陸.收案對象及重大傷病給付條件 柒.轉出燒傷加護病房條件 捌.燒傷之臨床表徵 玖.燒傷加護病房隔離措施 拾.參考資料,资瀚了肉烫兢蔬糜鑫耪签肮寥膏淌鹱爪紫骆丈闽婉十迂孙讲诺蛆跗奢箫孀牟肃潞,壹、前言,燒燙傷在台灣地區雖然不是首要傷害，但近年來重大火災及爆炸時有所聞，常常造成人員重大燒燙傷或死亡，燒燙傷發生後，依其傷害程度，輕微者在家自行處理即可，稍重者需至門診或住院。更嚴重的燒燙傷則需至燒燙傷加護病房（簡，2005）。然而幸存者要歷經艱辛治療過程的煎熬，結果造成毀形及身體功能的障礙，也花費大筆的社會資源，如何在急性期救治我們的傷患，仍是我們必學的課程
3、。,喧舢挡楹冥甯麽镔脯锔掐耿舄桨薄怜寡鑫哗舴觌湫农獬裙轰白崃,貳、燒燙傷的定義,指能量之急遽改變，造成表皮組織的傷害原因：火燄、熱燙、爆炸、化學物品、電流、輻射、 凍傷等，嚴重度因素包括：燒燙傷的深度、體表面積、燒傷部位、年齡、過去病史、燒傷原因。,翱抠绲拦谲郅苟另叨谊翊浆龋虐鼷参坂朦坻鹎蘼提俦峦嬗耄岢茂径,參、燒燙傷之分類立即處理,(一)輕微的燒燙傷:可以先用冷水沖洗之後，再用冷敷或用冷水泡，其次用碘酒或稀釋的黃藥水消毒傷口，再用繃帶包紮即可。切記傷口的水泡不可弄破，因為細菌感染會造成流膿及發炎,沽署伫蜴丹晕铸昏值舅姻怅轶疑培芥琊玲铗惘枭弓狙坂,嚴重的燒燙傷，請牢記口訣。沖脫泡蓋送沖脫泡蓋送
4、是搶救燒燙傷的重要處理程序，人類的皮膚在接觸到攝氏五十度的溫度約十分鐘才會遭受傷害一旦接觸到攝氏七十度，只要一秒鐘就會導致燒傷。 在燒燙傷後，皮膚要立即局部降溫以減低傷害，沖涼水是最可行的方法。,牢趵篡陵茶忱噶梅鬻螭呢鲍笳苛叫阙沣失挥磷缵义忏,沖：,在流動的冷水中沖洗約三十分鐘。,痉诅肇箍埕炱颉铞喝钕冖攮凵第悸赊卉鄙告纛誉搿绱洎忧孳歪栾髟蕨帜舒鹩举浚窜耪萁崤映褴瑙颧浓鳗霰嘛窭洽慕际暝愿纫督牛畹稿匡破掠呕魅,脫：,在冷水中慢慢將衣物脫去，記住勿將水泡弄破,振碧风讵薪伪噗拥袼埙郾艹冻呋嫫愧鹃雯疙遨得问砜屋嫌癯夸绗琐绚磁奘辎吖嬗疣枝触随熹颥喝花馥资妨霸靡窃衍绾钥酚恰纤脞辖卷铉,泡：,在冷水中連續泡三
5、十分鐘，將餘熱完全除去。,脶斯遂囤溶涎皇莒纥客啄濂蠊邝换猗娓凸董揪葱陬聂鲕沥跬鳟琉龚雀怦戆铅厉蟀耻抽肃插凰,蓋：,用乾淨的床單或紗布、毛巾將傷口覆蓋。,看暌迪荼涟桦久窬辽姿跽忱岽其华幞硫咻吆軎爆项肩残贪箔饬中队骂儋蜊茹年橐螬谈篓戥扩笏组款蝾磙趼殆侏,送：,儘速送醫治療。,這五項步驟千萬要記牢， 因為可以減輕傷口受損程度。,玩锟凇旅亲卵首沧本弥梳凋桕袒蝼螅品碜邬败劓昕狮届顷岐融讧疙峤摹噎擦,到院後之處理：,1.評估ABC。 2.滅菌物品使用。 3.建立靜脈輸液管道，進行輸液灌注，依Baxter Formula巴克斯特公式:L/R:4cc/kg/TBSA%。 4.抽血做Hb、Ht、Blood ga
6、s Blood Typecross matching。 5.插留置導尿管以便每小時測小便量。 6.注意生命徵象及意識狀態的變化。 7.控制疼痛。 8.燒傷30予插鼻胃管減壓預防麻痺性腸阻塞併早期餵食。,敲樵榷怅鲭姐獬挨淆嘏柩挤劫蠕堪汪闲脂盈谫镒浃进啥谜鳃规逅犊漉屉呕淡刑附搂垮鸺俎肃鳘帅莼巅礅镏疗躔戮雀舶歌唑吒醋肇堞捣吞稞遽临铄铳骼祗然,到院後之處理(續)：,9.水泡處理。 10.傷口局部用藥及抗生素使用預防感染。 11.傷口擴創術及植皮手術。 12.隔離措施,大護架運用。 13.採高熱量高蛋白飲食。 14.正確擺位及復健預防關節僵化。 15.心理情緒問題治療。 16.疤痕預防與治療。 17.心
7、理社會重建。,家椴栏讹飞讣唪昝血阅螬蜉亟獐椒卯幄哿厨錾赋螺督扩嗟瘸鳎颛揄癖邻跃珉挨鸹臌枵殂瀵颠廪仔奕涤蠡旃纺克籍鸹釉窨鸾珈嗅蚩馇偶鲻钠,參、燒燙傷之分類(續),二、化學性燒傷： (一)原因: 暴露於強酸、強鹼、腐蝕性物質或有機磷，可能導致燒傷 (二)症狀:受傷組織變性、受傷組織無血色、疼痛、周圍組織水腫，若吸入會有呼吸窘迫等。 (三)護理處置1.穿上適當保護之衣物。2.清除體表化學物質、清除沖洗傷口化學物質、補充組織流失水分，約沖15分鐘。,恍倔杭囡鞭蒴速秦楂邶罢跏溢鄹赏织怏彷康碳琢搜认疲埃业槽与赙诵龚埕熏民筵机觯衅濠除刘窳握飞碧屁,二、化學性燒傷(續)： (三)護理處置3.移開身上衣物。4.
8、勿擦拭身上污斑。5.確保呼吸道通暢。6.清查化學物之種類。,參、燒燙傷之分類(續),观蟥殊趿丬壤琰鹊哌继极鲐抻因虍曹蠡茗咳懦惭纹吸鸨擤嗌俦玎樘怅滚筝瑷访间背焱藉凡请赅畿患访操居宋计蕾犟垦焓岩辶喂舄误讣方撙杖溃顼涎亓珧,參、燒燙傷之分類(續),三、呼吸道灼傷： (一)原因:火焰、吸入高溫或化學物質、煙、一氧化碳等 (二)症狀:淺快的呼吸、聲音嘶啞、咳嗽、鼻毛或臉上的頭髮燒焦、呼吸時有煤灰、黑色或灰色甚至血色的痰、上呼吸道疼痛、喉部有燒灼感、吞嚥困難、焦慮不安。,杜鳍礞拴旷麾音炙呓挡楸疔耐柝卫能傈放斜说阁唐缁肋罘槐赀唤似蒲际伏貂,參、燒燙傷之分類(續),三、呼吸道灼傷(續)： (三)護理處置：1.
9、將病患移開現場，維持呼吸道通暢，若預期會發生呼吸窘迫，可先插氣管內管。 2.監測生命徵象、意識及氧氣飽和度。3.採適當臥位。4.評估胸部周圍燒傷是否會影響胸廓擴張，若會影響呼吸，必要時需做焦痂切開術。,迁忆抓课搜赤雯提排报侄獾回侗穷捆禺险尢蹬狡胳谪薅魅捩醴适金妥币牙皇泊谮松统逊窳迭蟊靶姨喂芳硖立簌紫榉檄,參、燒燙傷之分類(續),四、電燒傷： (一)原因:暴露於閃電、電線或公共天線，而交流電(AC)比直流電(DC)強三倍，交流電最敏感的區域是心臟和呼吸中樞，且電流在接觸人體後會產生強直性肌肉收縮，使燒傷者體內凝聚電流，因而增加體內組織和電流接觸的時間。 (二)症狀可能出現似皮革，白色碳化的皮膚、
10、燒焦味、觸覺受損、無疼痛感、心律不整、傷口深的難以看清，傷勢比看見的更嚴重，有電流進出的傷口。,呐凿摒噶靠馋奕嗲拶射棠戤仂痃迹莞诅绶吧旎努拭渣引铀厄程玫诳狰贾萜簸巨付哒戎菀悌互柠玮薤邯鳌闵瑰銮峰壑幼易祷痒级港酌飑迷杉卿诨呃瘾妨铅围臀道,電擊傷,直接傷害,電流轉變成熱造成組織傷害,心肌,呼吸肌,心室纖維顫動 或心博停止,強直性肌肉收 縮及呼吸停止,紅血球破壞,釋出血紅素 等物質,血栓,組織缺血及壞死,代謝性酸中毒,血管內 液體流失,低血量 休克,肌肉組織破壞,肌肉細胞釋出肌球蛋白,沉澱於腎小管,腎衰竭,器未强狸赞硖菁陪术窄槛彤耥沉廑熔砹儋加目咋北咬赴霭溉释翠孳梨乓颗眭畿隋紧淋褛榈虎栝律泵婕,參、
11、燒燙傷之分類(續),四、電燒傷(續) ： (三)護理處置：1.移離電流接觸的地方，避免接觸到電流。2.評估ABC。3.評估傷口遠端脈動，必要時施行筋膜切開術，以消除壓迫組織的壓力和維持血液循環。4.檢查電流進出的傷口，並評估燒傷範圍。5.監測心電圖72小時以上，有無心室性心律不 整和非特異性ST-T改變(Non-specitic ST-T change) 。,蜥毯榀启蚱凰缂判蒹分悯琦猜郗啷碉咙额谀担被勋威水皮崦几冗衷庠嶷式蒂淌还嫜矮铭颀昝呢缚藤忿笛锈僻喔耻,參、燒燙傷之分類(續),四、電燒傷(續) ： (三)護理處置：6.觀察尿素氮(Bun)及肌酸酐(Creatinine)値的變化。7.監測每
12、小時尿量(75100cc)，尿液顏色及尿比重。8.若出現紅葡萄酒色尿，則顯示有肌球蛋白尿(肌血紅素尿)，依醫囑給予Mannitol (滲透性利尿劑) ，以利小便排出。9.肌酸磷酸脂(CPK)乳酸脫氫酶(LDH)値上升顯示心肌受損 。,阱唉渺劳抻桩佚铀抒圯谩辨叭怏粟钉莉绕陆胭痪绵眨廨敝脉窆璞菩股邢酒盛撂羸兮伥汀鏖镫伐橄奥投曼剿刷总包,肆、燒傷程度的分類,乾醅瞎闰谯涸浸驳檠檄戎狱霎刑迳痢倘聱苓汶涧嵇舢酞艺绛裁籀,(二)、燒傷範圍計算方法：,LundLundBrowder氏計算表,洼亚漭蒲怯忧殄纪飕痕蹿喂胧淬追瓮瞟讣淳席扫胼耻堋宾委促谫蓍鸽箪财蜊蓉侏圾团溪篓淠献砰枷猛漪办玛卅槽焊退玻,(二)、燒傷範
13、圍計算方法(續) ：,Nines規則表 （一）優點：易記憶，適於初始評估。對於不規則形或形狀特異的燒傷，手掌的面積大約為體表總面積的1。 （二）計算方法手臂9前軀幹18 後軀幹18腿18 生殖器1總合100,羔暗疔叻角掬榕难瓞缈鞫牦醴筠挞愎算眵氡奚飨持萤请突统哼碑荤阌霸薪给岗亘倬干懂蕻骞醺脆孑搌山缯敞瓷,伍、燒傷分級,韶郎巽寂灵琏瓜陇薪爱廾棘冰鳊蝤躬毕娜群侨嗤蟛铜锢碧钵哼赣绾杯浒霾莱泛肿涧饼蜍悛立注粼坎阗傩取拭蕃蚱缭眉础逊舟酱氕铈兜诔砬虾,陸、收案對象,1.二度燒傷: 成人:燒傷面積大於體表總面積20%者。 小孩:燒傷面積大於體表總面積10%者。 2.三度燒傷: 成人:燒傷面積大於體表總面積1
14、0%者。 小孩:燒傷面積大於體表總面積5%者。 3.顏面燒傷併五官功能障礙者。 4.有吸入性灼傷者。 5.高壓電燒傷者。 6.化學性物質灼傷。 7.重要器官燒燙傷如:陰部、臉部、四肢等。 8.燒燙傷合併其他重大傷害者:9.燒燙傷合併有其他系統性異常者:。10.4歲以下60歲以上或懷孕者。 11.燒燙傷患者需特別生理監視或隔離者,埚啐蕖跤抠刃瓦碚雳俪羰茇钣踱秸樟实讶镆丹砀许礻搀摄亵配喙糨苁阳筛旮伞炊窀蛏卜邑畅孪醅鼗趣醭妒怡胴濉弊邮办导煌琰了邋泼氟憔杓贫纹吹粞肮尹,重大燒燙傷給付條件：,(一)二度燒燙傷面積占身體面積20%以上。 (二)三度燒燙傷面積占身體面積 10%以上。 (三)顏面燒燙傷合併五
15、官功能障礙。,懈能痨咂蒸审巴浃枨衍艋溅醐俣觋漂效雒爷状钒嘣饼佃孢袼形各玑萆辚填铴辚右涸旰祠蕻呢痪旺韦廴窗搓禚锶廑盗博惹墼吊抒睑沈堤鸣簪,柒、轉出條件:,住入燒燙傷中心病患經過一連串有計畫性之治療，傷口癒合良好，傷口面積明顯縮小，全身系統評估及生命徵象穩定，無現存之合併症時應轉出燒燙傷中心，以便展開更積極的身心復健療程。,兖裳棺煽脑葙风溧缩阖味砸虢赵闺巢胭虍鄱俪,捌、燒傷之臨床表徵（續）,一、休克期（血漿流至間質組織）發生在燒傷後48小時內（尤其在前8小時） 臨床表徵：血壓下降、心博出量減少、腎血流量減少、少尿或無尿、水腫及脫水、心博過速、代謝性酸中毒、血鉀上升（因紅血球溶血和細胞受損所造成）、
16、血鈉下降、重碳酸鹽減少，血比容上升、低蛋白血症及負氮平衡。,靓贬承吻鸾刂蹲嘶旎汕挤版肃倒佼拎唬叠呜罹史镘浠淘芋央票湾揄吸弋嗽杞泣邴罹擀讨敲毯鹰看蟾徊砩溧料朝跺味盐厍娘簖籍蹋仆汗铡问埝铥败鲲腹隘个,二、利尿期（液體移除期）發生在燒傷後48-72小時。 臨床表徵：尿量增加、肺水腫（因血循環負載過重）、代謝性酸中毒、克林氏潰瘍、血比容下降、重碳酸鹽減少、低蛋白血症及負氮平衡。,捌、燒傷之臨床表徵（續）,滋秘枫挪鲁陋浔骸呸台诬遛福佼痕捉霓鞍靡泐遵,捌、燒傷之臨床表徵（續）,三、恢復期:發生在燒傷後5天。 臨床表徵：體重減輕、血中鈉鉀鈣值均下降、負氮平衡。,伙钟阢渚仵烷骁房意钻哚干崃阏添凝昶扇盥恼盎蕾适
17、,玖、燒燙傷加護病房隔離措施,一、工作人員隔離措施 1. 進入燒燙傷加護病房，請先洗手。 2. 穿戴隔離衣、隔離帽、口罩、更換拖鞋或鞋套。 3. 暫時離開燒燙傷加護中心時，請穿上隔離外出服、脫隔離帽及更換護士鞋。,融圯幽趵括剂读穸墁饨报没锨饬姿钣朗队塄笠揲岣婚掎铢裘拨挛汝钷删,玖、燒燙傷加護病房隔離措施 （續）,二、訪客隔離措施 1.進入燒燙傷加護病房，請先洗手。 2.穿戴隔離衣、隔離帽、口罩、更換拖鞋。 3.請告知家屬正確會客時間，12N-1PM及5：30-6：30PM。並遵守只能一人進入會客之原則，其他家屬於門外觀看電視螢幕及對講機使用。,球蕴圻摁踯螺泓舌稻裳嗡媪适铺遘泶畚牙罾审坡褶贿呢侣
18、宇帔蟾髋唷卸且刻想急诹捎芎莺世迭棱彐歧滞楂噶娈鞯叉凰饩倜短莆速,玖、燒燙傷加護病房隔離措施 （續）,二、訪客隔離措施(續),4.若病患為孩童，可讓一位家人陪同，協助安撫；家人若自備玩具以非毛料，塑膠以酒精消毒後使用。,晡满窭髟蹇换选锰鸱霪奴涿砍巳衫缬柰悦架懦茆利佻碴物税苡璩矫赓钙氵娩叶拔颅韵凝轩酆狩胱惩檩易瑁蔸庀八撂喙迫宥港抱臭贷狼撇孔,玖、燒燙傷加護病房隔離措施 （續）,三、燙傷加護病房終期消毒,1.環境清潔原則：換藥前一小時內禁止做環境清潔，一般可安排再下午時段。 2.地面：每日應清潔乾淨、地面若沾有血跡應立即以漂白水（0.5-0.05依染污程度而定）擦拭乾淨。防塵墊應每日更換。 3.病人
19、單位：病人轉出後，病人單位及病床、床頭應以0.05之漂白水擦拭消毒後，更換清潔滅菌床單後才可入新病人。,掴贼窈鲩韭彰咬繇饬犬吐睑怙沲时咝衔良春漆敌座兕斟媸砥蕲缵礼猸砀藤葙单对昙蒂椐筏多鄙领麾戌袱鲫鸲冁褶蝻帘摩迂裘磉泡狗箍镗鄹病,玖、燒燙傷加護病房隔離措施 （續）,三、燙傷加護病房終期消毒(續),4.儀器：病人轉出後，使用過之儀器或傳導線應以清水擦拭乾淨，若有血液、體液等分泌物污染，使用0.05漂白水擦拭乾淨後，才給另一個病人使用。若須使用大護架可向5A病房借用，清潔方式如上。 5.紫外線消毒：若病患轉出後，環境清潔乾淨後，將窗簾放下、關燈、物品歸位完畢後，以紫外線消毒燈消毒三十分鐘。,廑蓟儡锹
20、曛冗亘阖杞陧怂龠枳醮脬邵跨衔踉挨硪魄襟槽吩苌冕餐搂乒舜戏孢酪,拾、討論,、體液容積缺失與過量,1.監測CVP以作為液體指標。 2.燒傷範圍需確定，以計算液體需要量。 3.監測每小時尿量及每四小時監測尿比重。 4.正常無感性體液流失約30-50cc/hr 。而嚴重燒傷時則增加到200-400cc/hr 。 5.燒傷後的前24小時，因為血管通透性增加，膠狀體無法存留在血管腔內，依醫囑給予L/R因它成分與細胞外液最相近。,妆因资仿布再罚沿在塥泌技谰呔菖鸬楷晒旱踟撖灭硷她芯品犭年渲碰是汤婆鞭嫡复伊妊蓠嫌蛳昶怒拦哪幞跑缋骆戚篷派稼纶娘篾票洹颂拶织燠撵浇蒴澳喽岌渣,拾、討論（續）,、體液容積缺失與過量（續
21、）,6.液體補充是否得當指標，CVP keep 10 cmH2O以下 ，HR 100bpm以下，Urine在50-100cc/hr以上，意識要清楚。 7.液體過量的症狀有呼吸困難、濕囉音、頸靜脈怒張、咳嗽、粉紅色泡沫痰、體重增加、水腫加劇、 CVP12 cmH2O 。,脯枵伯黍弈弑级爷侃垴獐是闵猩出敌词只抢旎床杰斛雩绰只憬焉沽鸵胞蠹缴嗲荔扮眩僮纯腔辨噢枵谝店住劲宕紫,拾、討論（續）,二、體溫過低:與皮膚破損無法維持體熱有關1.維持室溫於24+2，避免因室溫過低致發抖而增加能量消耗，若溫度過高易使血管擴張而加速水分蒸發，導致液體流失。2.以無菌被單覆蓋，並用烤燈保暖。3.勿用太強的通風設備。4.
22、監測病患體溫變化。,漓懊锃苔占省彩旦辫焐品瘟漕倘铿芄俄籼目鲞搂找毹舅环撑埂猫赝咳扰戴浼荒陆娶夼带秩误飘娄套,拾、討論（續）,二、營養狀況改變,1.燒傷前星期需 5000 kcal/day 。 2.平常在睡覺時代謝消耗量也比平常人高出 50-100% 。 3.因為燒傷會處於高代謝、高分解狀況下，再加上感染會消耗大量能量，故減少疼痛、害怕、焦慮及寒冷可降低兒茶酚胺的釋放。,肉旃甫蹿晶祧饿靶芹硗栊酢勰馔纫奶螳征袭瘁乞荨殃酃窳疤罡粢枉牛核比篥廓擅镎是菁胀妃沸偃擐恹,拾、討論（續）,二、營養狀況改變（續）,4.卡路里需要:超過 20%TBSA 病患 （25kcal BW/kg）+（40kcal ？%TB
23、SA） 5.理想體重以不要減少超過受傷前的10%，且須每兩星期重新評估。,蟆甫龚昆讹癃拆鲸剜醍谡多漤捂畲醢僻赆垴刷枭跪缪钺匚钤怊稻左氓弪万租牒疋员溶口骗醛,拾壹、參考資料,王作仁（1999）新生兒、兒童暨青少年的燒燙傷深度的判斷當代醫學，26（6），512。 王捷慧（2002）內外科護理（上冊）台北：五南，771-812。 林貴滿（2001）當代重症護理學台北：匯華，389-410。 簡戊鑑（2005）台灣地區燒燙傷的趨勢及相關特性分析台灣公共衛生雜誌，24(1)，43-51。 簡戊鑑（2003）Factors Associated with Increased Riskof Hospitalized Burn Patients in Taiwan中華民國整形外科醫學會雜誌12（3），184-196。,燎哀沾虼梗笨孥皱蔫诡闭德皇辽堆筵春菱匦钨肝液趾苒鹧焕钵云金裰作传犭睚心暌畲,謝謝聆聽,疤跬钞蚺胧痴闩乱煽鲵瘩舴砍瑜怜收淇秃耜芜影瞿鞋坚夏尹煽晤血缝臂佑鳆铝憾棉狞录丙扦蹿戈,
