1、保证声明备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主 管 人 员 和食 品 安 全 管 理 人 员 所 在 的 食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许 可 证 的 情 形 。 同 时 ， 本 单 位 将 严 格 遵 守 食 品 安 全 法 的 规 定 。承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。法定代表人（负责人）签字（ 盖 章 ） ： 年 月 日指 定 （ 委 托 ）
2、 书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向_食品药品监督管理部门办理 （名称）的食品经营许可申请相关手续。委托事项及权限：1、 核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 修改自备材料中的填写错误；3、 修改有关表格的填写错误；4、 领取食品经营许可证 和有关文书；5、 其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托人签字： 委托人联系方式：固定电话 移动电话 （被委托人身份证明复印件粘贴处）被委托人签字或加盖公章：年 月 日注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择在中打；第 5 项按授权内容自行填写。
