1、卫生技术人员进修申请表姓 名： 单 位： 进修科室： 进修专业： 进修期限： 进修类别： （医师、护师、药师、技师、其它）填表日期： （）第二军医大学长海医院制姓 名 进修专业性 别 年 龄 政治面貌技术职称 最后学历免冠一寸彩照起 止 年 月 院 校 及 专 业 名 称主要学历起 止 年 月 单 位 及 科 室 名 称 职务或职称主要工作经历何 时 何 处进 修 学 习过 何 科 目从 事 本 专业 时 间 及技 术 水 平单 位 名 称 省（直辖市）市县（区）医 院 邮政编码所 在 医 院 级 别 级 等医院 床位 张 单位电话电 脑 水 平 熟练 较熟练 不熟练 不会 手机号码详细通讯地
2、址 省（直辖市 市 县（区） 医院 科医师（护士）资格证书复印件粘 贴 处医师（护士）资格证书编号：学 历 证 书 复 印 件粘 贴 处学历证书编号：进 修 内 容及要 求政 治 思 想工 作 表 现选 送 单 位意 见 （公 章） 签字： 年 月 日 接 收 单 位科 室 意 见签字： 年 月 日 接 收 单 位复 审 意 见签字： 年 月 日 说 明1. 本表基本情况部分要求进修人员本人详细填写，字迹清楚。进修类别可填（医师、护师、药师、技师、其它） ；2. 申请进修临床科室的人员应是思想作风好，身体健康，具有一定专业理论基础、本科学历三年以上、专科学历五年以上本专业临床实践经验的现职技术人员；3. 本表填写后寄：上海市杨浦区长海路 168 号长海医院医教部教务科 邮编：2004334. 如审核通过，我院将按计划通知进修报到时间及其它有关事项。第 二 军 医 大 学 长 海 医 院
