老人信息登记表单位名称 填写日期：姓名 性别 年龄文化程度 政治面貌 民族婚姻状况 身份证号原工作单位 职务家庭住址 电话一寸照片生活嗜好 吸烟 少量饮酒 酗酒 其他兴趣爱好 棋牌 戏曲 舞蹈 乐器 聊天 其他宗教信仰 无神论 佛教 基督教 其他（说明）健康内容 散步 打拳 保健操 健身器 其他 本人退休金： 元：其他收入（说明）： 养老费由本人承担 养老费由本人和子女共同承担养老费由子女承担 其他（说明）经济状况家庭对老人住进养老院是否接受 是 否医疗类别 公费 医保统筹 农村合作医疗 自费 其他姓名 性别 关系 住址或单位 联系电话家庭主要成员心血管系统 消化系统 呼吸系统 泌尿系统既往病史神经系统 恶性肿瘤 其他（说明）登记表编号： 助老卡编号：现有慢性病及用药情况行为能力生活完全能自理 生活自理有点困难 生活自理有困难 生活需要全护理功能障碍 肢体伤残 精神障碍 视力障碍 听力障碍 咀嚼障碍自理能力 穿衣 起床 进餐 如厕 洗澡 家务 购物健康测量 血压： ；血糖： 毫摩尔/升；脉搏 次/分；血氧： ；体温 老人服务需求助洁 助剪 助浴 助急 助餐 助医 助精神慰藉其他：老人或家属签字 建档人签字2018 年 月 日2018 年 月 日
