1、 卫 生 行 政 执 法 文 书 询 问 笔 录第 1 页共 2 页被询问人签名： 卫生监督员签名 年 月 日 年 月 日中华人民共和国卫生部制定被询问人：姓名 性别 工作单位 住址 联系电话 联系地址 邮政编码 身份证号码 询问机关：XX 市卫生局询问时间 年 月 日 时 分至 时 分询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：我们是 XX 市卫生局的卫生监督员 XXX、XXX，证件号：XXXXXX、XXXXXX 。今天就你单位的放射诊疗防护工作情况向你了解。你 应当实 事求是地回答，不得 隐瞒、歪曲或夸大事实。否则由此产生的后果你要 负责，听清楚 吗？答：听清楚了。问：请问你的姓名
2、、你的工作 单位及职务？答：我叫 XXX，在 XXXXX 医院工作，任 XX 科科长。问:你单位的法定代表人是谁？是他委托你来接受我们的询问调查的吗?你能提供法定代表人的授权委托书吗？答：我单位的法定代表人是 XXX，他因 为工作忙，委托我来接受询问调查，这是法定代表人的授权委托书。问：你单位新、 （改、扩）建的放射科 XX mAX 射线机房是什么时候开工？开工前是否开展放射性职业病危害预评价工作？答：XX mAX 射线机房是 年 月 日开工的，开工前没有开展放射性职业病危害预评价工作。问：放射性职业病危害预评价报告是否经卫生行政部门审核同意？能出示卫生行政部门出具的建设项目设计审查认可书或批
3、复文件吗？ 答：没有做职业病危害预评价报告，也没有 报卫生行政部 门审核同意。问：你单位已投入使用的放射科 XX mA X 射线机房建设项目，是什么时候开始使用的？使卫 生 行 政 执 法 文 书 询 问 笔 录第 2 页共 2 页被询问人签名： 卫生监督员签名 年 月 日 年 月 日中华人民共和国卫生部制定用前是否进行放射性职业病危害控制效果评价工作？能提供职业病危害控制效果评价报告吗？答：该机房是年月日开始使用，使用前没有进行放射性职业 病危害控制效果评价工作，不能提供职业病危害控制效果评价报告。问：你单位存在放射性职业病危害因素的 XX mAX 射线机房建设项目，什么时候投入使用？其职业
4、病防护设施是否经卫生行政部门验收合格？ 答：该机房是年月日开始使用， 职业病防护设施没有经卫 生行政部门验收。问：检查发现你单位放射科从事 X 射线影像诊疗工作的 XXX、XXX 等，他们是什么时候调入放射科工作的？答：他们是 年 月由学校分配到我单位放射科工作的。问：你单位是否组织他们进行上岗前的职业健康检查？能提供他们的职业健康检查相关资料吗？答：没有组织他们进行上岗前的职业健康检查。问：检查发现你单位从事（介入放射学、 X 射线影像诊断）诊疗工作的人员共 XX 名（名单见现场检查笔录），近两年是否组织 他们进行在岗期间的职业 健康检查？能提供他们的职业健康检查资料吗?答：近两年没有组织他们进行在岗期间的职业健康检查。问：检查发现你单位从事（介入放射学、 X 射线影像诊断）诊疗工作的人员共 XX 名（名单见现场检查笔录），工作时未按照有关 规定正确配戴个人剂量 计进行个人剂量监测，从事X 射线影像诊断诊疗工作的 XXX 未按规定周期配戴个人剂量计？现在你能提供他们的个人剂量监测报告吗？答：不能提供个人剂量监测报告。问：从事 X 射线影像诊断诊疗 工作的 XXX 等名放射诊疗工作人员是否建立了个人剂量监测档案。答：没有。问：你是否还要作其它的补充吗？答：没有了。
