1、宫缩乏力导致产后出血临床路径一、宫缩乏力导致产后出血的临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血(ICD- 10:O72.1 伴 O62.0-O62.2 )行保守治疗。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）和中华妇产科杂志产后出血预防与处理指南 （中华医学会编著，2009 年，第 44卷，第7期） 。1.症状：（1）胎儿娩出后 24小时内阴道出血超过 500ml，一般多发生在产后 2小时内；（2）出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血多，宫缩好时出血少；（3）有时阴道流血不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴
2、道流出；（4）出血量多或出血速度快，产妇可出现休克症状。2.体征：（1）检查宫底较高，子宫软，甚至子宫轮廓不清；（2）阴道检查无产道裂伤；（3）胎盘检查完整。3.辅助检查：（1）血常规及凝血功能检查；（2）B 超检查。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）和中华妇产科杂志产后出血预防与处理指南 （中华医学会编著，2009 年，第 44卷，第7期） 。1.一般处理：（1）监测出血量、生命体征及尿量；（2）开放静脉通路，输液，吸氧； （3）实验室检查（血常规，凝血功能检查，肝肾功能检查等）并动态监测；（4）配血备用。2. 加强宫缩：（1）药物：
3、缩宫素；前列腺素类（片剂、栓剂、注射液） 。（2）子宫按摩或压迫法：经腹按摩子宫；经腹经阴道联合按压。3.抗休克治疗：注意纠正血容量及补充凝血物质。 4.注意多科协助（麻醉科、血液科、ICU 等） 。5.经上述治疗无效，可根据患者情况和医师的熟练程度选择下列手术方法：（1）宫腔填塞：包括宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞，阴道分娩后宜选用水囊压迫，于放置后 24小时内取出；注意观测出血量、宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况；（2）B-Lynch 缝合：经子宫按摩和宫缩剂治疗无效并有可能切除子宫的患者，先试用两手加压观察出血量是否减少，以估计 B-Lynch缝合止血的可能性，必要
4、时实施 B-Lynch缝合；（3）缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉；（4）有条件者行子宫动脉栓塞术。适应证：经保守治疗无效，生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定，不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的 DIC患者；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。6.抗菌药物应用。（四）标准住院日 3-7 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD- 10:O72.1伴 O62.0-O62.2阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）诊断所需检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规+
5、血型、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能；（3）心电图。2.根据病情需要可选的检查项目：感染性疾病筛查筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者） 、B 超。（七）诊断明确立即治疗。（八）治疗选择。1.缩宫素：是治疗产后出血的一线药物，24 小时总量控制在 6080u。2.前列腺素类（片剂、栓剂、注射液）: 片剂顿服或舌下给药；栓剂为直肠或阴道给药；注射液为深部肌内注射或子宫肌层注射，必要时均可重复使用。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用。3.预防性抗菌药物：建议使用青霉素类或第一、二代头孢类。青霉素类或头孢类过敏者可选用大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖甙类抗菌药物。选用喹诺酮类抗菌药物须暂停
6、母乳喂养。预防性抗菌药物应用 72小时停药。（九）出院标准。 1.一般状况好，体温正常。2.子宫复旧好。 3.阴道出血量少。（十）变异及原因分析。1.若保守治疗无效,产后出血需行手术治疗（B-Lynch缝合、子宫动脉栓塞术或子宫次全（或全）切除术时） ，则退出此路径。2.治疗过程中出现感染、贫血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。宫缩乏力导致产后出血临床路径表单适用对象：第一诊断阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血(ICD- 10:O72.1 伴 O62.0-O62.2)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-
7、7 天内时间 分娩当日 产后第 1 天主要诊疗工作上级医师查房(体温、脉搏、血压、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状） ，明确诊断完成分娩及抢救记录加强宫缩及抗休克和对症支持治疗预防性抗菌药物应用完成分娩及抢救病程记录和上级医师查房记录病情告知、病情评估、输血同意书、自费药品耗材告知书、病重（危）告知相关科室会诊上级医师查房（体温、脉搏、血压、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状），产后出血疗效评价及下一步治疗方案继续补液及改善贫血完成日常病程记录和上级医师查房记录重点医嘱长期医嘱:产后护理常规一级护理二级护理普食糖尿病饮食禁食流质饮食半流质饮食陪客测五点血糖心电监护注意阴道流血保留导尿吸氧
8、病重病危预防性应用抗生素，酌情选择之一0.9%NS 100ml + 头孢硫咪 2.0 ivgtt bid0.9%NS 100ml + 头孢西丁 3.0 ivgtt bid5%GS 500ml + 磷霉素纳 8.0 ivgtt qd5%GS 500ml + VitC3.0 + 缩宫素 20U 静滴 qd0.9%NS 500ml + VitC3.0 + 缩宫素 20U 静滴 qd甲硝唑注射液 250ml ivgtt qd挤奶大于 8次/24 小时止血药选择一种葆宫止血颗粒 1 袋 po bid复方益母胶囊 5 粒 po bid补血药选择一种生血宝 15ml po bid长期医嘱:产后护理常规一级护
9、理二级护理普食糖尿病饮食禁食流质饮食半流质饮食陪客心电监护测五点血糖注意阴道流血保留导尿吸氧病重病危预防性应用抗生素，酌情选择之一0.9%NS 100ml + 头孢硫咪 2.0 ivgtt bid0.9%NS 100ml + 头孢西丁 3.0 ivgtt bid5%GS 500ml + 磷霉素纳 8.0 ivgtt qd5%GS 500ml + VitC3.0 + 缩宫素 20U 静滴 qd0.9%NS 500ml + VitC3.0 + 缩宫素 20U 静滴 qd甲硝唑注射液 250ml ivgtt qd挤奶大于 8次/24 小时临时医嘱:必选项血常规肝功能益气维血胶囊 3 粒 po tid
10、 当归补血口服液 10ml po bid 八珍颗粒 1 袋 po tid 八珍胶囊 3 粒 po tid琥珀酸亚铁 2片 po bid维生素C 1片 po tid临时医嘱：血常规血型尿常规凝血功能心电图免疫十项肝功能肾功能电解质血糖GBS子宫附件彩超生理盐水 10ml 皮试 st 头 孢 西 丁 1.0 皮试 头 孢 硫 脒 2.0 皮试5%GS 500ml + 磷霉素纳 8.0 ivgtt st5%GS 500ml + 缩宫素 20u ivgtt st生理盐水 10ml 局麻用 st利多卡因 2 支 局麻用 st5%GS 500ml + 缩宫素 20u ivgtt st（20 滴/分钟维持）
11、5%GS 500ml +锤体后叶素 12u ivgtt st（20 滴/分钟维持）卡前列腺素氨定三醇 250ug iv st卡孕栓 2 枚 纳肛 st卡孕栓 2 枚 舌下含服 st米索前列醇 200ug 纳肛 st米索前列醇 200ug 舌下含服 st悬浮红细胞 2 单位血浆 200ml ivgtt地塞米松 10mg iv st非那根 25mg im st宫腔填塞长纱条平衡液 500ml ivgtt st血常规凝血常规电解质肾功能电解质尿常规主要护理工作佩戴腕带入院宣教（介绍病房环境、设施、医护团队、安全防范、饮食指导等）协助完成各项检查观察患者病情及生命体征变化会阴护理观察留置尿管情况观察吸
12、氧情况术后心理护理及生活护理测体温 2次/日健康教育包括饮食等指导产妇术后活动夜间巡视协助完成各项检查观察患者病情及生命体征变化术后心理护理及生活护理会阴、乳房护理指导产妇母乳喂养观察留置尿管情况观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状新生儿护理夜间巡视病情 无 有，原因：增补医嘱：1.并发症： 无 有，原因：增补医嘱：1.并发症：变异记录2.临床基础疾病：3.其他：2.临床基础疾病：3.其他：是否退出医护签名时间 产后第 2 天 产后第 3-7 天 出院日主要诊疗工作上级医师查房,观察子宫收缩、切口、阴道出血，做病情评估完成日常病程记录和上级医师查房记录若宫腔纱条填塞者，则予取出向患者家属交
13、代病情、注意事项医师查房（体温、脉搏、血压、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、乳汁分泌），评估贫血改善情况及有无感染，决定是否停用抗菌药物完成日常病程记录和上级医师查房记录医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、切口、乳房等评估，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、疾病诊断证明、填写围产期保健卡等向产妇及家属交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时处理等重点医嘱长期医嘱:产后护理常规二级护理普食糖尿病饮食流质饮食半流质饮食陪客测五点血糖注意阴道流血预防性应用抗生素，酌情选择之一0.9%NS 100ml + 头孢硫咪 2.0 ivgtt bid0.9%NS
14、100ml + 头孢西丁 3.0 ivgtt bid5%GS 500ml + 磷霉素纳 8.0 ivgtt qd5%GS 500ml + VitC3.0 + 缩宫素 20U ivgtt qd0.9%NS 500ml + VitC3.0 + 缩宫素 20U 静滴 qd甲硝唑注射液 250ml ivgtt qd挤奶大于 8次/24 小时临时医嘱：可选项长期医嘱:产后护理常规二级护理普食糖尿病饮食流质饮食半流质饮食陪客测五点血糖注意阴道流血5%GS 500ml + VitC3.0 + 缩宫素20U ivgtt qd0.9%NS 500ml + VitC3.0 + 缩宫素 20U 静滴 qd临时医嘱:
15、血常规尿常规出院医嘱：今日出院子宫附件彩超取出宫腔填塞纱条主要护理工作观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状指导产妇母乳喂养产后心理护理及生活护理会阴、乳房护理新生儿护理协助完成各项检查夜间巡视观察产妇情况：排尿、排便等指导产妇母乳喂养产后心理护理及生活护理观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状会阴、乳房护理新生儿护理协助完成各项检查夜间巡视指导患者办理出院手续向产妇及家属交代出院后的注意事项，如饮食、母乳喂养、用药及康复指导等病情变异记录无 有，原因：增补医嘱：1.并发症：2.临床基础疾病：3.其他：无 有，原因：增补医嘱：1.并发症：2.临床基础疾病：3.其他：无 有，原因：增补医嘱：1.并发症：2.临床基础疾病：3.其他：是否退出医护签名
