W5 表退出中华人民共和国国籍申 请 书我自愿申请退出中华人民共和国国籍，放弃中华人民共和国公民的一切权利。我保证所填申请书属实。申请人：_（签名盖章）年 月 日填写像片退出中华人民共和国国籍申请书现 名 出生年月日及出生地姓名 曾 用 名 性别 本人成份现 住 地 文化程度 家庭出身现在职业及工作处所出籍原因、欲转入何国籍何时、何地参加过何种党派、团体、军队、宗教等组织，担任过哪些职务，现在关系及证明人？与出籍人关系 姓 名 出生年月日 现 在 国 籍 现住地及职业随同出籍人家庭人口主要社会关系何 时 起 何 时 止 何 地 从 事 何 种 工 作 转移原因 证 明 人 及 现 住 地年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月本人主要经历年 月 年 月注 意 事 项1. 申请出籍人，须用中文填写此申请书两份，本人不会填写的， 可找人代写，但代写人要在下面代写人的地方签名，以示负责。2. 填写时，一律用毛笔或钢笔；字迹要清楚，内容要真实。3. 申请人须交二寸免冠半身像片三张。4. 随同出籍人是指 18 周岁以下随同父母一起出籍的子女。（代写人：_）
