1、PDCA 项目实施记录表改进项目名称：29 病区 2015 下质量改进项目提高体温单填写的完整性 实施科室：29 病区存在问题：统计 7 月 05 日至 7 月 10 日共检查 82 份体温单，填写漏项的58 份，正确率为 29.2%；其中体温、血压均有漏项的 21 份，体温漏项 17份，血压漏项 11 份，腹围漏项 3 份，体重漏项 3 份，体温、血压、尿量均漏项 2 份，胃肠减压引流液漏项 1 份。原因分析：护士原因：1.对新入院患者血压 bid 测量未登记，经常漏测；2. 对外出检查、请假回家病人未及时测生命体征；3. 交班未到；4. 实习生对体温测量要求不了解，未挑出需测量患者，带教老
2、师未把关；5. 责任班未做到每日查看，未测者没有及时测量记录；6. 输入时忘记保存。病人原因：1.病人擅自外出，返回病房，未及时告知护士、医生；2. 有部分病人回家睡，夜班无法统计尿量。系统原因：1. 护理书写操作系统不完善，没有提醒窗口；2. 没有相关流程3. 缺少有效的监控手段，奖惩力度不够改进目标：体温单填写的完整性75%以上。改进起始时间：整个计划预计 6 个月（2015、712 月）P （计划 )改进措施：1.分析资料，找出关键因素，加以建立一套完善体温单填写流程及检查方法。2.建立检查表。3建立流程。1.新病人入院时测生命体征，询问病史后填写体温单：入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压
3、、体重、过敏史等。2. 主班护士与责任护士两人核后执行医嘱：监测血压、血糖、记录 24h 尿量、腹围、引流液量等。3. 责任护士每日查看体温单，根据病人情况测量记录体温，按医嘱测血压，每周测体重，转科病人记录转入时间等。D (实施)4.责任护士了解病人去向：是否外出检查或要求请假回家，在外出前完成测量并记录，回家者写请假条，做好护理记录；5 病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对擅自外出病人当日未测到者，做好护理记录，返回后测生命体征，并补请假条.6. 每周检查体温单并反馈过程评价（注意量化）C （检查）2015-8 月检查体温单 56 份，完整 35 份，体温、脉搏、呼吸漏项 11
4、份，血压、氧饱和度漏项 10 份，大便漏项 1 份，尿量漏项 2 份，体重漏项 2份，腹围漏项 1 份，引流液漏项 1 份，其中体温、血压及体重均漏项 2 份，体温及大便均漏项 1 份，体温、血压均漏项 4 份，完整率 64.2%2015-9 月检查体温单 50 份，完整 34 份，体温、脉搏、呼吸漏项 6 份，血压、氧饱和度漏项 10 份，腹围漏项 2 份，其中体温及腹围均漏项 2 份，完整率 68%2015-10 月检查体温单 55 份，完整 32 份，血压漏项 4 份，体温、脉搏、呼吸漏项 8 份，体温及血压漏项 3 份，体温及大便漏项 2 份，血压及大便漏项 1 份，体重漏项 2 份，
5、体温、血压及大便漏项 1 份，尿量漏项 1 份，腹围漏项 1 份，完整率 58.2%。2015-11 月检查体温单 60 份，完整 39 份，血压漏项 5 份，体温、脉搏、呼吸漏项 11 份，体重、尿量漏项 1 份，血压、体重漏项 1 份，体温、引流液漏项 1 份，腹围漏项 1 份，尿量漏项 1 份，完整率 65%。2015-12 月检查体温单 49 份，完整 38 份，体温、脉搏、呼吸漏项 2 份，血压、氧饱和度漏项 6 份，血压、氧饱和度、体重漏项 1 份，大便漏项 1份，引流液漏项 1 份，完整率 77.6%。项目总结（包括遗留问题及如何解决、标准化内容）A （处理）遗留问题及如何解决：
6、至项目执行以来共检查体温单 270 份，共有 92 份不完整，平均完整率65.9%，只有 12 月份完整率为 77.6%，基本达标，虽然较前有明显改进，但平均值未达标（目标值 75%） 。主要原因是护士没有每日查看体温单填写情况；及外出病人没有及时测量生命体征数据并填写；实习生填写体温单有漏项、错项，带教老师未检查。对以上存在的问题在科室护士会议中提出，进行整改，与个人奖惩挂钩。本月结题，以后作为监控项目。备注：标准化内容（改进活动中形成的需继续执行或进一步推广的制度、流程、规范等）可见附件。附件每周检查体温单并反馈新病人入院时测生命体征，询问病史后填写体温单：入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、过敏史等责任护士每日查看体温单根据病人情况测量记录体温，按医嘱测血压，每周测体重，转科病人记录转入时间等主班护士与责任护士两人核后执行医嘱：监测血压、血糖、记录24h尿量、腹围、引流液量等责任护士了解病人去向：是否外出检查或要求请假回家，在外出前完成测量并记录，回家者写请假条，做好护理记录病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对擅自外出病人当日未测到者，做好护理记录，返回后测生命体征，并补请假条新流程
