1、1,布氏杆菌病,广水市第一人民医院 感染科,2,布氏杆菌病（Brucellosis，简称布病）是由布鲁氏菌属（Brucella）的细菌侵入机体，引起传染-变态反应性的人兽共患的传染病。临床特点为长期发热、多汗、关节炎、睾丸炎、肝脾肿大、易复发、易变为慢性，亦称波浪热或波状热。 中华人民共和国传染病防治法规定报告的乙类传染病。,概述,3,在世界上有广泛流行，是全球特别是发展中国家面临的公共卫生问题。经过数十年的努力，至今世界上已有14个国家和地区宣布消灭布病， 在世界200多个国家和地区中已有170多个存在人畜布病，已分布于世界各大洲。 冰岛和维尔京群岛无。 1860年命名为“地中海弛张热” 1
2、897年命名为“波状热”。 1920年被正式命名为“布病”。,发展史,概述,发展史,1905年我国重庆曾报告了两例布病。 1916年在福建发现1名布病。 1925年河南发现4名印度侨民感染布病 1932年内蒙古王爷庙发现109头牛中有21头流产。同年日本人北野正次在吉林白城子进行羊群调查时，发现羊感染率33%，1938年在该地发现布病患者。 新中国在成立前就有布病流行。,概述,布病流行概况,我国自1905年首次在重庆报告两例布病以来，现已在全国29个省市区发现有不同程度的流行。于50-60年代在我国人畜中有较重流行，自70年代布病疫情逐年下降，至90年代初人间感染率仅为0.3%，发病率只有0.
3、02/10万。但自1993年布病疫情出现了反弹，1996年我国部分省区疫情明显回升。1991年我国布病暴发点为零，1996年上升为76个，这个现象与世界上部分地区的布病疫情遥相呼应，该状态已引起世界和我国有关部门的关注。,概述,危害,布病造成的危害及损失：布病造成的损失是双重的，即人、畜两个方面都受损失。 影响人体的健康：人患布病常因误诊而转为慢性，反复发作长期不愈，少数患者会导致死亡。 阻碍畜牧业的发展：有资料表明：绵羊患布病后流产率为57.5%，牛布病流产率31.2%。 就世界范围而论，因布病造成的直接经济损失，包括家畜流产、消瘦、乳肉产量减少、影响畜种改良和推广以及人群劳动能力的损失或下
4、降等，估计每年损失可达数十亿美元。,概述,7,一、病原学 二、流行病学 三、发病机制 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断与鉴别诊断 七、预后 八、治疗 九、预防,概述,8,病原学,病原学,9,病原学,布氏杆菌是一组球杆状的革兰阴性菌，没有鞭毛，不形成芽胞或荚膜。,电镜下可见三层外膜：外层为脂多醣 (LPS)中层外膜蛋白 (OMP)内层细胞质膜,同布氏杆菌的毒力有关,10,病原学,电镜下的布氏杆菌,光镜下的布氏杆菌,病原学,12,病原学,布氏菌属按储存宿主不同可分为6个种： 羊型、牛型、猪型、犬型、森林鼠型、绵羊副睾型。 本菌属分型对临床和流行病学有重要意义。仅前4型对人类致病，另2型对人的
5、感染国内外均无报道。 羊种菌致病力最强，感染后临床症状重。,13,生长特性：布氏菌属生长繁殖时需要多种氨基酸及维生素，少数菌种培养时需加入5%10%CO2。一般生长缓慢，从人体内分离细菌时常需1周以上，有时需1个月。由于各型之间具有共同抗原。因此可用毒力弱的菌株制备弱毒活菌苗。,病原学,14,病原学,抵抗力：本菌属对紫外线、热和常用消毒剂敏感，3漂白粉和来苏尔数分钟内能杀灭。 在自然环境中生活力强，在奶及乳制品、皮毛、冻肉等中能长时间生存（2个月以上）。,一般自然环境：水、土、粪、圈生存4个月以上。 畜舍：4-5个月以上 水：5天-4个月 鲜牛乳：2天-18个月 土壤：4天-4个月 冻肉：14
6、-47天 尘埃：21-72天 对湿热、消毒剂、紫外线、抗生素敏感，对低热、干燥有较强的抵抗力。 物理因子抵抗力：对直射日光数分钟，最长4小时，散射日光7-8天，直射紫外线5-10分钟，斜射紫外线10-30分钟就可杀死。湿热55生存时间为60分钟，湿热100 生存1-4分钟。,化学因子抵抗力：药物名称 浓度（%） 生存时间新洁尔灭 0.1 30s 石碳酸 1-2 1-5分钟来苏儿 2 1-3分钟来苏儿 3 1分钟内漂白粉 0.2-2.5 2分钟内肥皂水 2 20分钟以上,病原学,16,流行病学,流行病学,17,流行病学,本病为全球性疾病。我国主要流行于内蒙、吉林、黑龙江和新疆、 西藏等牧区。其他
7、各省均有病例发生。我国流行的布氏菌属主要为羊种菌，次为牛种菌，猪种菌仅见于广西和广东个别地区。近年来，畜牧养殖业的发展和未经检疫的牛羊的引入，使在疫区才会发生的布病呈现多发的态势。,18,（一） 传染源,主要为病畜。包括绵羊、山羊、黄牛、水牛、奶牛及猪。,流行病学,19,羊作为传染源的意义：山羊、绵羊都对布氏菌易感，感染率可高达40%以上。 装满细菌的口袋：指胎盘和流产羔羊中含有大量布氏菌。 实验布病绵羊流产后1-3个月经常在乳汁、尿、阴道分泌物中检出布氏菌。有的病羊产羔一年后，乳汁中仍带菌。 绵羊感染布病后1.5-2年，约有23%的羊能在体内检出病原体。,流行病学,20,人作为传染源的意义：
8、布病患者可以从乳汁、脓汁、尿、阴道分泌物排出布氏菌已得到细菌学证实。大量的病例调查分析绝大多数均为非病人传染所引起，在病人家和医院内交叉感染很少见。就人类布病而言，因动物传染而发病多见，由人与人发生传染罕见。在羊布病疫区，人群感染率可高达42%，患病率高于7%。,流行病学,21,流行病学,（二） 传播途径,接触-通过体表皮肤粘膜的接触进入人体，如接产羊羔、屠宰病畜、挤奶等接触；消化道-亦可经消化道，如进食含布氏菌的生奶、奶制品或被污染的饮水和肉类而感染；呼吸道-吸入被布氏菌污染的尘埃而感染的气溶胶传播亦为传播途径之一。,传播途径经皮肤黏膜）,1、处理病畜难产、流产及正常产； 2、检查牲畜； 3
9、、饲养放牧病畜； 4、接触病畜的尿、粪； 5、屠宰病畜、剥皮、切肉、分离内脏； 6、剪羊毛或从事皮毛加工； 7、挤奶或加工病畜奶制品； 8、采取病畜、病人的血液和病理材料； 9、直接或间接接触被病畜分泌物、排泄物污染的水、土、草料、棚圈、工具用品等； 10、从事布氏菌实验操作及制备布氏菌苗、抗原、抗血清等生物制剂等。,流行病学,传播途径消化道感染,经消化道感染：主要是通过食物或饮水，布氏菌经口腔、食道黏膜进入机体，喝生奶、吃生奶制品、吃生拌肉或生肝、吃未煮熟的肉（烤肉、涮肉等）或者手不洁拿吃食物等都容易患病。病畜流产物、分泌物、排泄物污染草场、水源，是牲畜消化道感染的重要原因。经呼吸道感染：常
10、见于吸入被布氏菌传染的飞沫、尘埃。,流行病学,（三）人群易感性,人群对布氏菌普遍易感。 病后或疫苗接种后人群对布氏菌有一定的免疫力（病后免疫一般能持续2年，接种菌苗后的人群中仍有部分人对布氏菌易感）。,流行病学,25,流行病学,布氏杆菌病的流行环节图,26,发病机制,发病机制,发病机制,波浪热：布氏杆菌侵入人体淋巴管局部淋巴结原发灶入血，出现菌血症、毒血症 布病不易根治的原因：病原菌是特殊的侵入细胞性的病原体，在细胞内繁殖，抗菌药物和抗体不易进入。 细菌、毒素、变态反应（迟发型）三种因素均参与了布氏杆菌病的发病过程。 急性期：以细菌、毒素为主要致病因素，治疗应侧重于病原体的清除。 慢性期：以变
11、态反应为主，治疗应侧重于菌苗等脱敏疗法。,发病机制,28,病理解剖,病变累及的组织器官很广泛，但以单核-巨噬细胞系统、骨关节系统、神经系统等常见。 初期为炎性渗出，组织细胞变性、坏死。 亚急性和慢性期为组织细胞增生，肝、脾、淋巴结等处能见增殖性结节和肉芽肿。 慢性期部分病人肉芽组织发生纤维硬化性变，临床则出现后遗症。,发病机制,29,各系统病理变化,发病机制,皮肤：原发性和继发性病变。 淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿 血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。 心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。 肝、脾：布氏菌性肝炎，网状
12、内皮和淋巴增生引起肿大。,30,各系统病理变化,发病机制,骨髓：坏死、营养不良和纤维化。 肺部：卡他性肺炎 泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎 神经系统： 中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。 运动器官： 骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。,31,临床表现,临床表现,32,临床表现,潜伏期13周(3日至数月)。 临床可分为急性期和慢性期。,33,临床表现,(一) 急性期 （多缓慢起病，少数突然发病）,1. 发热 热型不一，典型的波浪热已不多见。羊种菌感染发热明显，牛种菌感染低热者多。,患者高热时可无明显不适，体温下降时症状加重
13、，这种发热与其他发热性疾病不同，有一定诊断意义。,34,临床表现,体温曲线（波状热）,35,临床表现,2.多汗 是本病主要症状之一，患者发热或不发热，亦有多汗。大量出汗后可发生虚脱。,特别是晚上出汗明显增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。,36,临床表现,3.关节疼痛 为关节炎所致，常在发病之初出现，亦有发病后1个月才出现者。多发生于大关节如膝、腰、肩、髋等关节。关节炎可分两类：一类为感染性，常累及一个关节；另一类为反应性，常为多关节炎。疼痛性质初为游走性、针刺样疼痛，以后疼痛固定在某些大关节。常因劳累或气候变化而加重
14、。,37,临床表现,关节炎: 左侧关节炎,伴有发热、不适及肌肉疼痛。,38,临床表现,4. 神经系统症状 头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经。,39,临床表现,5. 泌尿生殖系统症状,可发生睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎。可发生特异性乳腺炎，表现为乳腺浸润性肿胀而无压痛。有少数患者可发生肾炎、膀胱炎等。,40,临床表现,6. 乏力,这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”、“爬床病”。,41,临床表现,7. 肝、脾及淋巴结肿大 约半数患者可出现肝肿大和肝区疼痛。脾多为
15、轻度肿大。淋巴结肿大与感染方式有关，经口感染者以颈部、咽后壁和颌下淋巴结肿大为主，接触性传染者多发生在腋下或腹股沟淋巴结。有时腹腔或胸腔淋巴结亦可受累。肿大的淋巴结一般无明显疼痛，可自行消散，,亦有发生化脓，破溃而形成瘘 管者。,42,临床表现,急性期布氏杆菌病患者经抗菌治疗后，约有10%以上复发。复发常发生于急性感染后数月，亦有发生于治疗后2年者。这可能是寄生于细胞内的细菌，逃脱了抗生素和宿主免疫功能的清除。,43,临床表现,(二) 慢性期,病程长于1年者为慢性期。本期可由急性期没有适当治疗发展而来，也可无明显急性病史发现时已为慢性。主要表现为疲乏无力，有固定的或反复发作的关节和肌肉疼痛，可
16、存在骨和关节的器质性损害。此外常有精神抑郁、失眠、注意力不集中等精神症状。,44,临床表现,骨和关节的器质性损害：椎骨前缘被侵蚀。,45,慢性期 可分两型： （1）慢性活动型：体温正常或有低热，症状和体征反复发作并逐渐加重。血清学检查阳性； （2）慢性相对稳定型：体温正常，体征和症状仅因气候变化或劳累过度而加重者。,临床表现,46,实验室检查,实验室检查,47,实验室检查,主要取血或骨髓作培养，后者阳性率高于前者。70%的患者血培养阳性，但该细菌生长缓慢，血培养需721天。,(一) 血象,血象：白细胞计数正常或减少，淋巴或单核细胞增多。部 分患者有血小板减少。 血沉：血沉增快，以急性期发热患者
17、更为显著。 肝功：可出现各种异常改变，但无特异性。,(二) 病原菌培养,48,实验室检查,1. 凝集试验 标准的是试管法(STA)或虎红平板凝集试验(RBPT)，主要检测特异性lgM和IgG。后者操作简便，常用于普查。前者常用于诊断，滴度1：160有意义。 2. ELISA法 检查各类lg抗体，敏感性强。3. 其他免疫学试验 包括免疫荧光抗体检测、2-巯基乙醇试验(2-ME)、抗人球蛋白试验、RIA等,(三) 血清学检查,49,实验室检查,近年来开展PCR检测布氏杆菌DNA，能快速、准确作出诊断。有报告应用牛种菌16SRNA序列作引物，其敏感性大于3lKD编码基因和外膜蛋白编码基因。,（四）
18、PCR技术,50,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,51,诊断与鉴别诊断,1. 流行病学史 包括流行地区有接触羊、猪、牛等家畜或其皮毛，饮用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史，对诊断有重要参考意义。2. 临床表现 急性期有发热、多汗、关节疼痛、神经痛和肝脾、淋巴结肿大等。慢性期有神经、精神症状，以及骨、关节系统损害症状。3. 实验室检查 血、骨髓或其他体液等培养阳性或PCR阳性可以确诊。血清学检查阳性，结合病史和体征亦可作出诊断。,52,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断,急性期需与风湿热、伤寒、痢疾、败血症、结核病等鉴别。慢性期主要与骨、关节损害疾病及神经官能症等鉴别。,53,诊断与鉴别诊断,1、布病与风湿病
19、相鉴别,布病侵犯大关节，风湿病侵犯小关节。风湿病红细胞沉降率加速，中性白细胞增多，常累 及心脏瓣膜病变。布病淋巴结和肝脾肿大常见。实验室检查：风湿病ASO阳性；布氏杆菌抗体阳性。,54,诊断与鉴别诊断,2、布病与伤寒、副伤寒的鉴别,布病急性期易与伤寒混淆。主要区别：伤寒起病急，高热，谵语，烦燥不安；实验室检验：伤寒为肥达氏反应阳性，伤寒菌培养阳性。,55,诊断与鉴别诊断,3、布病与结核相鉴别,结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现：淋巴结核 多粘连成块，破溃流脓形成瘘道有瘢痕，布病性淋 巴腺炎很少有破溃发生；结核病人消瘦，结核中毒症状明显，但结核病很少有肝脾肿大。代偿失调的结核病人血沉一定增快，痰
20、内查到结核杆菌，胸部X线的检查对肺结核常有着决定性意义。,56,诊断与鉴别诊断,4、布病与败血症相鉴别,败血症常有化脓性传染病灶，中毒症状严重，大多发生高热，呈驰张热者居多。败血症严重病例可见神志不清。甚至出现昏迷或休克。白细胞计数多增高，以中性粒细胞增高显著，多数患者有进行性贫血；血培养可以发现其他病原菌。布病高热时神志清楚，甚少谵妄。白细胞减少，淋巴 细胞相对增多。,57,诊断与鉴别诊断,5、布病与疟疾相鉴别,布病发病时没有疟疾发作时的那种有规律性的热型。布病出现运动器官及生殖器官的损害，而疟疾没有。疟疾的末稍血涂片可发现疟原虫。,58,预后,预后,59,预后,本病一般预后良好。大多数患者
21、即使不经治疗亦有自愈倾向。未经抗生素治疗者一般13个月内可康复，但易复发。及时治疗者病程大为缩短。如不及时治疗，易由急性转为慢性，反复发作，迁延数年，严重影响劳动能力，甚至病灶纤维化后形成瘢痕，引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直，终生不愈。也有死亡病例。,60,治疗,治疗,61,治疗,(一) 急性期治疗,l. 一般治疗和对症治疗 包括休息等。高热患者应用物理降温。头痛、关节疼痛剧烈者应用镇痛剂。中毒症状明显和睾丸炎严重者，可适当应用肾上腺皮质激素。2. 病原治疗 布氏杆菌为细胞内细菌，因此病原治疗的抗菌药物应选择能 进入细胞内 的药物。为提高疗效，减少复发和防止耐药菌株的产生，一般采取
22、 联合用药 和 多疗程疗法。,62,治疗,WHO推荐多西环素2OOmg/d和利福平6009OOmg/d联用，疗程6周。亦有认为多西环素2OOmg/d 6周加氨基糖甙类如链霉素lg/d肌注2周，效果亦佳。此外喹诺酮类，有很好的细胞内渗透作用，亦可应用。复方磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)能渗透到细胞内，对急性期患者退热较快。常用剂量为每日46片(每片含TMP8Omg，SMZ4OOmg，分2次口服。连服46周。布氏杆菌脑膜炎患者可以应用头孢曲松与利福平联用。,孕妇,妇女在怀孕期，患有急性或亚急性布病时都可以引起胎儿死亡，因此更要给予及时的妥善治疗。 治疗方法首选药物是利福平。禁忌用链霉素。,治疗,64
23、,治疗,(二) 慢性期治疗,l. 病原治疗 急性发作型、慢性发作型、慢性活动型、具有局部病灶或细菌培养阳性的慢性患者，均需病原治疗。方法同急性期。2. 菌苗疗法 目前认为被布氏杆菌致敏的T淋巴细胞是引起机体损害的基础。少量多次注射布氏菌抗原使致敏T细胞少量多次释放细胞因子，可以避免激烈的组织损伤而又消耗致敏T细胞。,65,治疗,临床上对静止型患者一般应用布氏杆菌菌体菌苗、溶菌素和水解素，布氏菌酚不溶性组分或去除部分内毒素的布氏菌菌苗，用于皮下、肌肉或静脉注射。静脉注射反应较大。有神经、心肌、肝、肾损害者忌用。,3. 对症治疗,66,预防,预防,67,预防,包括隔离病人、治疗病畜。 加强畜产品的
24、卫生监督，做好个人防护和职业人群防护。 对有可能感染本病的易感者进行菌苗预防接种。家畜亦可进行菌苗免疫。目前国外已进行DNA疫苗的研究。,传染源管理,（一）家畜检疫 疫区检疫 运输检疫 市场检疫 港口检疫 （二）控制和消灭传染源： 布病的主要传染源是患病的家畜, 只要有布病畜存在，人、畜遭受布病的威胁就不能解除。并时刻有该病发生和流行的危险。因此，控制和消灭传染源，是预防和控制、消灭布病综合措施中的重要方面。 目前，坚决淘汰病畜是控制和消灭传染源的主要方法。,预防,切断传播途径,（一）防止经皮肤和黏膜感染 防止由家畜流产物引起感染 皮毛消毒 防止经黏膜感染：黏膜主要指性器官黏膜 1、动物采取人
25、工授精： 2、布病病人禁止在急性、亚急性期发生性活动。 （二）防止经消化道感染 奶和奶制品的消毒：巴氏消毒（70，30分钟）或煮沸消毒。 肉类加工和食用时的卫生学措施 饮用水消毒：加强水源管理，禁止人畜共饮。 （三）防止经呼吸道感染 （四）减少人与牲畜接触，禁止人畜混居。,预防,保护易感人群,禁止徒手为疫畜接产及处理流产物 重点人群预防接种 加强职业人群的个人防护,预防,特别强调羊子传播的布氏杆菌病、蜱虫叮咬后的发热伴血小板减少综合征、禽类所致的禽流感、伊波拉病毒引起的埃博拉出血热等等，起病早起都有发热，感冒样症状，很容易误诊。早诊断早治疗早隔离很重要。要求我们的门诊首诊医生要有这种意识，把发热的病人尽早收到我们感染科，于人于己都是最正确的选择。,71,特别强调,72,Thanks,
