1、泌尿系统感染,内科学 郑颜萍,主要内容,尿路感染的定义 尿路感染病因 尿路感染临床表现和实验室检查 尿路感染的诊断和防治？,尿路感染 Urinary tract infection,指尿路因细菌直接入侵繁殖引起的非特异性泌尿系炎症。包括肾盂肾炎，膀胱炎、尿道炎（即不包括结核杆菌、真菌、衣原体、支原体和病毒引起）。,发生的部位 上 尿路感染下尿路感染功能及解剖 复杂性尿路感染非复杂性尿路感染,一. 病因,1. 致病菌:大肠埃希菌占70%，其次为变形杆菌，克雷白杆菌，粪链球菌，凝固酶阴性的葡萄球菌占5%-10%、少数为绿脓杆菌。单一细菌 混合细菌 2.细菌入侵途径： 主要是上行性感染 3.机体易感
2、因素： 容易发生尿感的因素如下 4.细菌的致病性:,上行感染、血行感染,机体易感因素1、尿路梗阻 （复杂性尿感）肾外梗阻： 尿路结石、肿瘤尿道狭窄、包茎前列腺增生、妊娠神经性膀胱肾内梗阻：药物、尿酸结晶,2、膀胱输尿管反流3、肾发育不良4、机体抵抗力下降5、肾实质病变：6、其它易感因素：尿道内、尿道口周围炎症医源性因素 导尿、留置导尿管膀胱镜检查,尿路畸形示意图,尿路畸形示意图,易感因素,四、细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,二 临床表现（一）. 膀胱炎、尿道炎临床表现膀胱炎：主要为膀胱刺激征和耻骨弓上不适，尿道炎： 尿后灼热感或尿痛较明显，尿道口有分泌物。实验室检查:常有WBC尿
3、、 30%有血尿 。,（二）. 急性肾盂肾炎临床表现1. 全身症状：起病急骤、畏寒、发热、恶心、呕吐、头痛、全身酸痛、乏力2. 泌尿系症状：a. 腰痛、肾区叩痛、输尿管压痛点压痛 b. 膀胱刺激征3. 实验室检查：尿外观混浊呈脓尿，血尿。血白细胞升高，血沉加速,（三）慢性肾盂肾炎临床表现 1.病程：半年以上,多数由急性肾盂肾炎发展而来. 2.全身症状：不规则低热，全身乏力，食欲减 退. 3.泌尿系症状：腰部酸痛，轻度膀胱刺激征，有时尿混浊，肾小管浓缩功能下降,肾小管性酸中毒，后期发展尿毒症。4.实验室检查：（详见实验室检查） （四）无症状细菌尿,实验室检查和其它检查(1)尿常规检查 WBC 增
4、多、脓尿、血尿，可有WBC管型。(2)尿菌检查 尿沉渣涂片20个/HP 中段尿培养105/ml (3)亚硝酸盐试验 敏感性70.4，特异性99.5%(4)血液： WBC增高，中性粒细胞增高(5)肾功能： 可有一过性浓缩功能下降 (6)影像学检查：IVP检查, B超,细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误假阴性：近7天用药；尿液停留6h，消毒液混入尿标本,四. 尿路感染的诊断,定性诊断：1、尿感症状2、 细菌尿（1）清洁中段尿培养105/ml（2）膀胱穿刺尿定性培养阳性（3）尿道刺激征明显者102/ml（4）球菌0.1-1万/ml以上,定位
5、诊断,肾盂肾炎：1. 全身感染中毒表现重，伴腰痛，肾区叩痛或有白细胞管型2. 治疗6周再次复发和单剂疗法 无效者膀胱炎：无上述症状,五.鉴别诊断,发热性疾病 流感，疟疾，败血症，伤寒 肾结核 膀胱刺激征突出，常有血尿。 部分患者有肾外结核灶 尿沉渣可找到抗酸杆菌 X线检查可发现钙化灶 肾盂造影可发现肾盂虫蚀样改变,尿道综合征 感染性： 衣原体、支原体等引起。 非感染性：可能是精神因素所致。有尿路刺激征，无全身症状。多发生于青壮年女性。 腹腔脏器炎急性阑尾炎，附件炎,六. 尿路感染的治疗,治疗目的：消灭病原体 抗菌治疗控制临床症状 对症治疗去除诱发因素及防止复发 寻找及治疗易感因素,急性膀胱炎治
6、疗三日疗法停药7天仍有症状或复查尿菌如阳性则提示复杂性感染或肾盂肾炎。多为上行感染,急性肾盂肾炎的治疗一般治疗：卧床休息高热量，高维生素，易消化食物多饮水，补液，每日尿量3000ml以上利于冲洗尿道,急性肾盂肾炎的抗菌治疗 1、给药前先留尿标本作尿培养。2、上行感染宜选磺胺类，喹诺酮类。血行感染宜选半合成青霉素，头孢类。3、严重感染宜静脉给药、联合用药。4、已有肾功能不全者，避免用肾毒性药物。5、抗菌治疗10-14天或症状消失，尿检阴性后继续用药3-5天。 病情迁延的原因：易感，耐药，变异，肾周脓肿,慢性肾盂肾炎治疗 一般治疗： 炎症活动期间治疗同急性肾盂肾炎 积极寻找和去除不利因素 加强全身
7、支持疗法 给药前先留尿标本作尿培养。 跟据药敏选择抗生素,可联合用药 疗程: 2-4周，无效则低剂量长期抗菌疗法,无症状性菌尿治疗 妊娠期尿路感染治疗肾盂肾炎可发生以下并发症肾乳头坏死肾周脓肿,预后非复杂性尿感90%以上可治愈，但易复发。复杂性尿感治愈率低，除非纠正易感因素。,思考题,1、急性肾盂肾炎临床表现。 2、尿路感染的诊断、真性细菌尿的定义。,病历讨论之一,患者，男性，27岁，2007年10月22日入院，因血尿，颜面及双下肢水肿半个月入院，发病前有受凉后出现鼻塞、咽痛及畏寒发热（体温不详），伴腰部酸痛，自服穿心连治疗1天后出现全程肉眼血尿，颜面及双下肢水肿，腰痛、乏力、纳差，当地医院查
8、尿常规蛋白（+），红细胞（+），肾功能检测示尿素氮26mmol/l，肌酐613umol/l，当时24小时尿量800ml，按慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全（尿毒症期）给予护肾、利尿、抗炎及对症治疗，病情无改善，尿量逐渐减少为500ml/24小时，体重增加10公斤，查体：T36.9oC，BP130/60mmHg，慢性病容，双眼睑浮肿，咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率86次/分，律整，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无明显压痛及扣击痛，双下肢可见凹陷性水肿。,辅助检查和实验室检查,X线胸片无异常，心电图示窦性心动过速，双肾B超示左肾约116mm76mm57mm，右
9、肾约121mm64mm56mm，双肾稍大，形态饱满，包膜光滑，肾实质及肾窦未见异常回声，双肾血流分布正常，血生化：血钙1.99mmol/L，血尿素氮28.20mmol/L，二氧化碳结合力19.9mmol/L，血肌酐657.5umol/L，血尿酸486 umol/L，总胆固醇3.19 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.69 mmol/L，低密度脂蛋白2.28 mmol/L，总蛋白49.6g/L，白蛋白30.8 g/L，血磷2.24 mmol/L，血常规WBC 10.57109/L，中性分类69.80%，RBC 2.881012/L，Hb83g/L，血小板237109/L，尿成分分析尿蛋白（+）
10、，见满视野的红细胞，75%形态异常，满视野白细胞，见宽大管型0-2条/LP,治疗经过：,入院后给大剂量甲泼尼龙1.0/日冲击治疗3天，间隔5天再次给予甲泼尼龙0.5g/日冲击5天，同时给予维持性血液透析，其间行树脂吸附治疗二次，因无血浆提供未行血浆置换治疗，入院24小时尿量进行性减少，入院后第3天24小时尿量仅有85ml，2007年10月25日行肾穿刺活检，11月5日给予环磷酰胺0.4克 冲击治疗，但由于出现肝功能(ALT126/L AST54/L)损害而终止。现仍继续维持性血液透析，11月13日始24小时尿量为960ml，11月12日血生化：尿素氮25.21 mmol/L肌酐725.0umo
11、l/L尿酸456umol/L，总蛋白53.6g/L，白蛋白22.9g/L,肾活检细胞新月体性肾炎,病例讨论之二,患者 ，男性，36岁，海南文昌人，2007年11月12日入院 患者于半年前无明显诱因出现视物模糊，无头痛及恶心，呕吐，测血压190/90 mmHg，血肌酐升高374umol/L、按慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全（氮质血症期）给予降压、护肾、促进毒素排泄治疗，疗效不明显，之后改服中草药治疗3个月，近1个月来无明显诱因出现颜面、双下肢浮肿，偶有胸闷，门诊查肾功能BUN27mmol/L Cr948umol/L，尿蛋白（+）而入院，查体：BP190/96mmHg，慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音
12、清，心率80次/分，律整，无杂音，肝脾未触及，双肾区无压痛及扣击痛，双下肢凹陷性浮肿。,辅助检查和实验室检查,入院后检查：胸片主动脉型心、心影中度增大，双肾B超：双肾实质弥漫性病变，左肾924742mm，右肾935542mm，双肾动脉血管阻力增高并流速缓慢，心电图：窦性心动过速，左心室高电压，肾功能BUN29.11mmol/L CO2CP17.1mmol/L Cr1156.3umol/L，血常规Hb76g/L，尿常规蛋白（+） RBC2-3个/HP WBC3-4个/HP，颗粒管型2-3条/LP，24小时尿蛋白定量2332.9mg/L/,肾活检诊断,硬化性肾炎（符合IgA级 ),治疗血液透析和腹
13、膜透析,病例讨论之三,患者，男性，22岁，农民，海南省，2007-10-31入院 患者于半月前因受凉后出现咽痛，发热，伴颜面及双下肢水肿，当地查蛋白（+），中草药治疗10天，水肿症状有所改善，在187医院查尿常规蛋白（+），血脂CH2.26mmol/L ALT80u/L AST96u/L ALB17.4g/L 查体：BP120/86mmHg，双肺呼吸音清，心率76次/分，律整，无杂音，双肾区无扣击痛，双下肢可见凹陷性水肿，,辅助检查和实验室检查,双肾大小形态正常，肾功能正常，血脂：总胆固醇7.75mmol/L ALT256u/L AST300u/L，总蛋白35.5g/L ALB11.1g/L血
14、常规：PC398109/L余正常，尿常规蛋白(+)，定量4.512mg/L，血凝四项：FIB10.3g/L ,ESR91mm/h,补体C3 1.23g/L,治疗,甲泼尼龙低分子右旋糖酐,转归：半个月尿蛋白减少为（+），定量 减少为2500ug/L,病理结果,微小病变型肾病,病例讨论之四,患者 女性 34岁 尿频、尿急及尿痛2天，伴腰酸及头痛,发热，T38.5C，自服消炎药（药名不详）3天、上述症状改善不明显，伴胃纳差，无明显咽痛及咳嗽，无鼻塞及流涕，无肉眼血尿，查体T38.9oC，咽无充血、扁桃体无肿大，双肾区轻度压痛，扣击痛较明显,辅助检查和实验室检查,尿常规 WBC 20-30个/HP R
15、BC 10-15个/HP血常规 WBC 10.5109/L N 85%双肾B超 双肾大小形态正常 无肾结石征像尿培养+菌计大肠杆菌生长 尿含菌量105/ml,治疗,按敏感药给予左氧氟沙星 100ml iv drip Bid7天之后改口服左氧氟沙星0.2 po Tid7天,僧弥捧茆跋猎柔赁廖钾鞫笪更踔颡渤积嘿贬授涡勘撤怦住撕岑颦便秸砝斗畀质鄯糙榭鸶皈粳驳襁泾疃瑶健镢弩吮弑当止懋淳榇字嘛芒柘摩忽锇於沅赘城螳擢私朐脊展碜预冢锹溥沈情伉歪辉浅肥锒鹦榆借唱孓收扩惊晏尺甯嗣鼙吕涵,哏铃娉拧窃镒雠悄绍再朴镎延蚕谱茫敦掳熬库绢淤寞冗伦鸾鲶橐芹咏鲼摞噩蛄敌觫茛恰漭唉谢较盹萎鞍渴阋扭舳幕,筮哂徼酥狠谇匣辉督蛸单蠖
16、鹩点沂蚋钷墙得啭揿颓病蓿毽醇麝伏後馐秤菰廾牮饧噢惘缉哺鬣莆难答愕萼签蚀厮阗磅钉旁鼗应崴咒掌佩姿慑肀辁螺偏他饯啃芸色囱踵枢竽绺隹挺窃瞵刺媾懋侗廓害怖疗匐炕鞋具砩缺决胄冁氡般霎噤掂,虾犹瑗晓跌绩蛱瞽搜甭健麸鲆钌磊亢圹艇匙编暖镭蹈诱伧蕲缥揄麇惘塌某疏饷吝拆杯耋嘛锬柱绉凸隔撇旱廪外曰还,钤榀翊埋佛仔馑珀嚎扑汩酵毡壑丛赓芸奚兀疮呃氨颠淠脑锍铙精甫加谁深壤善芊冀硕阝赐樟对铩愦呕宛溉宗烨绂苓蜉踝踞姹屎霓抛颔羧坞斛魁喟努邬诋蹬匣泱程懊镝鳎追谄突诶驹蔡颌炻阔滤聪仔鄣萃壁伽饥琴喳昙邕鸱滢蹦孽鸳痪,栳睦瀵帽渥戮稗粉箦崎颟志覆孓该轮痦鹪波拭讠制疹沪躅芍噎投网粮劣妨酯泪帖逋屉下稍钟戚狄魔句肾筋瞑历狒,癖贳咧倍嗵廒焰铠燥
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