1、尘肺的鉴别诊断,林钧义,尘肺病的鉴别诊断,尘肺病的主要病理改变为肺的弥漫性纤维化，在临床上属于间质性肺病的范畴。,间质性肺病(Interstitial Lung Disease，ILD)是以肺泡壁为主要病变的一组疾病，除肺间质本身外，还包含上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质。其病变不仅限于肺泡壁，还常波及肺泡腔和细支气管等部位。间质性肺病的病因约有200多种，病因明确者约占13，大部分病因未明。,尘肺病的鉴别诊断,已知病因未明确病因,无机和矿物性粉尘：矽、石棉、煤、滑石、铍等 有毒有害气体：硝酸、硫酸、氮化合物、二氧化硫等 放射性损伤：铀、镭等核素及X射线 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 药物：
2、已知可致肺间质病变的药物有40多种，如博莱霉素 为代表的细胞毒性抗癌药物，以及免疫抑制剂等,尘肺病的鉴别诊断,已知病因,尘肺病的鉴别诊断,未明确病因,特发性肺间质纤维化(隐原性致纤维化肺泡炎) 胶元病(系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎) 肉芽肿疾病(结节病、Wegener肉芽肿、变应性肉芽肿) 过敏性肺泡炎 肺泡蛋白沉着症 肺淀粉样变,尘肺病的鉴别诊断,以上疾病的胸部X射线改变在某种程度上很类似尘肺病的胸部X射线表现，另外还有肺结核、肺癌，以及心源性肺淤血等肺内或肺外病变所产生的胸部X射线表现也与尘肺病的胸部X射线表现相似,尘肺病的鉴别诊断,因此进行鉴别诊断时除了通过X射线影像学的手段加
3、以鉴别外，还要依靠询问详细的职业史和病史以了解与粉尘接触的密切关系，以及症状的演变；通过临床检查以发现重要的，甚至带有特征性的体征,尘肺病的鉴别诊断,此外，有时尚需选择关键性的实验室检测项目作为鉴别诊断的重要手段。在极少数情况下，如果根据临床和胸片确实难于鉴别时，则需采取相应的活体组织检查，以期获得确诊,尘肺病的鉴别诊断 肺结核病,肺结核是结核分支杆菌引起的一种慢性传染病，其中痰排菌者为传染性肺结核病人 据WHO估计全世界现有结核病人2000万，2000年的死亡人数为350万。我国1990年全国第三次结核病调查的患病率为52310万(推测全国有600万活动性肺结核病人)，涂阳病例13410万(
4、有150万传染源)，死亡率2110万 当前我国结核病疫情存在的重大危害问题是耐药结核病的传播和控制困难,肺结核病的临床表现,肺结核在临床上有两种类型： 一种是无任何症状的，大都经健康体检发现的轻型肺结核 一种有明显的结核中毒症状和体征 肺结核病早期缺乏明显的体征，但病程进行中可产生相应的阳性体征。多数患者可触及数目不等、大小不同的浅表淋巴结。由于结核病变多分布在肺尖，两肺上叶，下叶尖段，病变以渗出为主或表现为干酪性肺炎时病灶相应部位有时叩诊呈浊音和听到湿性罗音。伴有胸膜增厚、大量积气、积液时均可致胸廓变形出现叩诊浊音，呼吸音消失等相应体征,肺结核病的临床表现,全身症状： 包括疲乏无力，不同程度
5、的发热，盗汗，心悸，食欲不振，月经失调等，均与结核菌毒素和代谢产物对中枢神经系统的刺激有关 疲乏无力在新发病者和原处于稳定期当病情恶化时表现较明显。发热预示着结核病的活动、进展 发热程度和持续时间视疾病类型和病变范围的不同而有所差异，从微热至高热不等。一般以长期、低热多见。急性血行播散性肺结核或表现为干酪性肺炎的浸润型肺结核以及结核性胸膜炎往往表现为高热呈弛张型,呼吸道症状 以咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难最为多见。咳嗽，咯痰是最常见的症状，其严重程度常因肺结核的类型，病情进展程度的不同而异 痰的颜色、性质取决于是否合并感染和感染的菌群有关。除合并胸膜炎以外，肺结核病的胸痛不普遍。较多的患者
6、仅感胸背部不适或轻微隐痛。但胸部病灶位于肺的边缘或侵及胸膜、胸壁、肋骨时则疼痛明显 呼吸困难在重症肺结核或合并尘肺的患者常可见到，患者随肺部有效呼吸面积的减损而出现程度不等的呼吸困难,肺结核病的临床表现,X射线检查 肺结核病具有病程长，病理变化复杂以及机体对结核菌感染所产生的变态反应强烈程度有所差别，故结核病的X射线呈现多种多样影象，往往以一种性质的病变(渗出、干酪或增殖)为主，各种性质病变混合存在,肺结核病的临床表现,X射线检查 渗出性病变 增殖性病变 干酪性病变 密度较高纤维索条状阴影和密度高的钙化灶 各种空洞 胸腔积液,肺结核病的临床表现,肺结核基本病变的X射线表现,渗出性病变：表现为云
7、雾状或片絮状阴影，中央较浓密，周围淡薄，病变阴影与周围肺野的界限模糊。胸部CT亦有同样表现，纵隔窗往往阴影消失 增殖性病变：常呈边缘清晰，密度较高的结节状、纤维条索状或斑点状阴影。CT显示密度较高且不均匀之影象,肺结核基本病变的X射线表现,干酪性病变：为密度较高、大小不等、边缘较清晰的阴影，可呈颗粒状，结节状。团块状和大片实变状。临床上产生的结核球、空洞、钙化灶均是在这种病变基础上逐步演化形成的。此种病变可表现为直径35mm左右颗粒状或小结节状或lcm左右大结节状，常多发密集成堆，并有融合倾向；或表现为直径24cm边缘清晰密度不均的团块影(结核球)，其内可有溶解和钙化 密度较高纤维索条状阴影和
8、密度高的钙化灶 各种空洞：可显示大小不等，单发或多发空洞。有囊蚀样空洞，薄壁空洞，纤维厚壁空洞，干酪空洞 胸腔积液：其X射线形态与胸水量有关，胸水1000ml时前后肋膈角均消失，同时形成外上斜向下密度均匀的实变影,肺结核X射线病变活动程度的判断,判断肺结核有否活动，主要依靠痰菌和X射线检查。痰菌阳性即为肺结核活动。由于肺结核病变种类较多，且以多种不同性质病变混合存在，因此X射线影象比较复杂，因而动态对比读片对判断其活动性将有很大帮助,（1）以渗出为主的病变表示病变活动 （2）以增殖为主的病变表示病变好转、稳定 （3）纤维硬结和钙化灶表示病变稳定和静止 （4）空洞病变，除净化空洞外均为活动性病变
9、 （5）以干酪为主的病变可有以下不同情况 :,肺结核X射线病变活动程度的判断,以颗粒、小结节病变组成密集性阴影密度较高、周边清晰、无渗出迹象多为稳定病变 干酪病变周围境界模糊或有渗出表示病变活动 密度较高、周边清晰、内无融解的结核球属相对稳定。当病变周围有点状渗出或内有溶解时表示病变活动 节段性干酪性肺炎或实变阴影内有融合者多为病变活动,血沉增快提示病情活动 结核菌素试验(PPD)呈强阳性反应提示体内有活动结核病灶 聚合酶联反应(PCR)技术对结核菌敏感性很高，有参考价值 痰结核菌涂片及培养为结核感染的直接证据,肺结核病的实验室检查,尘肺与肺结核的鉴别,1.血播型肺结核与I、期尘肺的鉴别 急性
10、血播型肺结核起病急、并有严重结核中毒症状 X射线上显示分布均匀，大小、密度一致的粟粒状阴影，直径约2-3mm 与尘肺不同的是粟粒阴影分布更加广泛、包括肺尖区、肋膈角处均有结节阴影分布，但缺乏尘肺的纤维化和网状结构改变 X射线的变化迅速，经抗痨治疗仅12月即可吸收或病灶融合，而尘肺除呼吸困难较为明显外，无全身中毒表现，病灶一般则须2-3年以上才有较为明显的改变,尘肺与肺结核的鉴别,1.血播型肺结核与I、期尘肺的鉴别 亚急性血播型肺结核的X射线改变为病灶显示分布、大小、密度均不一致的影象 肺的上部病灶较多，呈现新旧病灶混合，在抵抗力较差和治疗不当的情况下，可有程度不等的病灶融合而成斑片阴影，进一步
11、发展则会出现大片渗出、干酪、空洞等影象。以上特点是尘肺所不具备的 期尘肺的小阴影在逐渐增大、增多融合时往往向外带扩展，边缘清晰，随着小阴影的增多，出现灶周肺气肿，肺纹理可减少或严重变形甚至可完全被尘肺小阴影所掩盖。当尘肺合并结核时部分小阴影变大、边缘不清，密度增高。如一侧肺合并肺结核时可使两肺病灶显得很不对称 尘肺一旦合并肺结核，尘肺病变的进展将会加速，结核的治疗也会更为困难,尘肺与肺结核的鉴别,2.浸润型肺结核与.期尘肺的鉴别 浸润型肺结核 主要X射线影象是大小、范围不等的斑片影和结核球，且多分布在两上肺野，因而与尘肺大阴影有相似之处 鉴别点在于结核球好发于上叶尖后段，下叶尖段，直径多3cm
12、，很少超过5cm，常有纤维包膜形成。X射线显示边缘清晰光滑，结核球内可有透光区或空洞形成。 有时结核球内有钙化存在，呈同心环形、弧形或点状钙化。结核球邻近区域常有许多小病灶(卫星灶)，据统计有422结核球有卫星病灶，也可有引流支气管呈细长条状阴影，并可出现相应区域胸膜粘连,尘肺与肺结核的鉴别,2.浸润型肺结核与.期尘肺的鉴别尘肺 大阴影的大小一般在210cm以上不等，密度较高并较为均匀，大都呈对称性分布形态多为椭圆形常呈纵轴排列，往往在肺的外带，其动态变化极为缓慢，周边伴有肺气肿影象，早期大阴影密度较低，继续发展大阴影逐渐密实、向心性收缩,尘肺与肺结核的鉴别,3.单发或多发尘肺大阴影与浸润型肺
13、结核斑片影的鉴别 两者都可发生在肺上野，病灶呈斑片样分布，并可有动态变化。但尘肺的斑片影多出现在两肺上野外带、呈对称性纵向排列，密度较低且均匀 肺结核早期的浸润阴影多发生在锁骨下，斑片影密度不均，病灶周边模糊，可出现空洞。当病灶以纤维增殖成分为主时，则可有纤维硬结或钙化的表现，病灶局部可出现卫星灶，并产生相应的胸膜粘连，病灶无定向排列顺序。除纤维硬结病灶和包膜完整的结核球外，动态变化都较迅速,尘肺与肺结核的鉴别,4.肺结核空洞与尘肺空洞的鉴别 肺结核和尘肺在疾病发展的过程中均可出现空洞，但两者有很大差异 单纯尘肺空洞较为少见，大都发生在上中肺野的大阴影中，空洞多为单发、中心性，厚壁，直径较小，
14、其他肺野有圆形小阴影和不规则小阴影的背景改变 结核性空洞可为单发，也可呈多发的形态不一的空洞，多在上叶尖后段、下叶尖段。如在大块干酪灶或结核球内出现空洞，往往有偏心溶解现象。尘肺病人大阴影发生空洞也常常是在尘肺的基础上合并肺结核的结果,尘肺病的鉴别诊断肺癌,概述 病理改变 临床表现 与尘肺病的鉴别,肺癌概述： 本病的正确命名应为支气管肺癌(Bronchogenic Carcinoma)，因为绝大部分(90-95)癌瘤起源于各级支气管上皮 肺癌在人类恶生肿瘤的发病率和死亡率均位居前列，特别是近数十年来增加较快，并趋向年轻化 我国很多大城市中肺癌的发病率已占男性肿瘤发病率的首位 肺癌的病因和发病机
15、制尚未完全清楚，病因学的研究显示吸烟、大气污染、电离辐射和一些职业因素在肺癌的发生上有重要作用。我国云南个旧锡矿井下肺癌的高发病率认为和其矿井下作业环境中粉尘中砷的含量过高有关。WHO的报告指出短纤维的石棉粉尘可引起胸膜间皮瘤。镍、铬、铍等金属也可诱发肺癌,尘肺病的鉴别诊断肺癌,肺癌的病理改变 肺癌的组织类型可分为： 鳞状上皮癌 腺癌 小细胞型未分化癌 大细胞型未分化癌 混合型癌 其它(类癌、腺样囊性癌、粘液上皮癌) 通常都将肺癌分为非小细胞癌(NSCLC)和小细胞癌(SCLC)两大类。近年来腺癌的发病有增高趋势,尘肺病的鉴别诊断肺癌,肺癌的病理改变 肺癌在大体形态上可分为： 管内型 管壁型
16、球 型 巨块型 弥漫型,尘肺病的鉴别诊断肺癌,这三种要特别注意和尘肺作鉴别诊断,肺癌的临床表现 症状 体征 X射线检查 实验室检查 纤维支气管镜检查 肺活体组织检查,尘肺病的鉴别诊断肺癌,肺癌的临床表现 症状： 咳嗽在中心型肺癌较早出现，常以阵发性、刺激性干咳为首发症状，无痰或仅有少量的白色泡沫状粘液痰 咯血也常是肺癌的早期症状，以痰中带血为主，大咯血少见。而尘肺病人咯血则少见，多是合并结核的表现 如病变累及胸膜或胸壁则可出现持续、固定而剧烈的胸痛，此种胸痛性质在尘肺时很少见到 肿瘤压迫气管引起气道堵塞或继发感染时可有明显的呼吸困难。全身症状可有消瘦、乏力、食欲减退,尘肺病的鉴别诊断肺癌,肺癌
17、的临床表现 体征： 早期可无明显的阳性体征 肿瘤增大时可有气管移位，阻塞支气管则可产生肺不张体征 侵犯胸膜时可有胸水，多为血性，听诊局部呼吸音减弱或消失 有转移时多表现为锁骨上、下、颈部和腋下淋巴结肿大。若转移至远处其他部位则引起相应的体征,尘肺病的鉴别诊断肺癌,肺癌的X线检查 根据肿瘤的发生部位可分为： 中央型 周围型 弥漫型,尘肺病的鉴别诊断肺癌,肺癌的X线检查： 典型中央型的X射线表现为向肺内突出的肺门肿块，在病变的后期肿块常包括转移的淋巴结，还可合并阻塞性肺炎和肺不张。 周围型主要表现为肺内结节或肿块，多呈类圆形，边缘呈分叶状有细小的毛刺，肿块内很少有钙化。 弥漫型多见于支气管肺泡细胞
18、癌，在两肺形成广泛的结节性或浸润性病变。结节的大小多在1mm5mm之间，密度均匀，轮廓清楚，有融合倾向。 肺癌在两肺内的分布常不对称和不均匀，在一部分肺内病变较密集，当融合时病灶内有支气管空气征。CT对发现密度较低及处于隐蔽部位如心脏旁、脊柱旁的肿瘤有一定价值，对隐性肺癌的发现也有帮助,尘肺病的鉴别诊断肺癌,肺癌的实验室检查： 痰脱落细胞学检查：取材方便，应多次送检以提高阳性率 胸水检查：多呈血性，可找到肿瘤细胞 免疫学检查：血和胸水中癌胚抗原(CEA)的测定特别是腺癌(CEA)的阳性率高。 纤维支气管镜检查除直接观察病变外，尚可做活体组织检查 肺活体组织检查除通过纤支镜外，尚可在CT引导下经
19、胸壁针刺，经纵隔镜或开胸进行肺活检，作出病理学的诊断,尘肺病的鉴别诊断肺癌,在胸片上弥漫型肺癌要和I、期尘肺鉴别：尘肺除有粉尘职业史外，发病较缓慢，病程较长，X射线肺野内小阴影的大小较一致，在肺内分布较均匀 周围型肺癌则要和期尘肺中的大阴影区别：肺癌的肿块常为单个，多发生在肺的前部，如上叶前段、中叶等处呈类圆形，边缘有分叶，毛刺，肿块内钙化少见 尘肺大阴影多是在肺内工期或期尘肺小阴影的基础上产生。大阴影可发生于两侧，或单侧，多位于上肺后部，正位胸片上可呈长条状或香蕉形，与肋骨垂直，侧位片上多呈梭形，边缘无毛刺，其内常可见钙化，病灶周边部可有气肿带。在动态胸片复查时，可见大阴影逐渐向肺门部收缩,
20、肺癌与尘肺病的鉴别,概述 病理改变 临床表现 与尘肺病的鉴别,尘肺病的鉴别诊断胸膜间皮瘤,胸膜间皮瘤概述： 近数十年来间皮瘤的发病率在逐步增加，尸检报告的发生率为0.2 间皮瘤中以胸膜间皮瘤为最多，在40岁以上的间皮瘤病人中80为胸膜间皮瘤，男性多于女性 胸膜间皮瘤分为胸膜脏层、壁层、纵隔或横膈四部分胸膜的肿瘤，大多数为恶性，少数为良性 流行病学的调查证明间皮瘤和石棉接触有密切关系。石棉工人中间皮瘤的发病率高达5-7。LARC已将石棉定为环境致癌物,尘肺病的鉴别诊断胸膜间皮瘤,病理改变,胸膜间皮瘤,孤立型,弥漫型,良性,恶性,尘肺病的鉴别诊断胸膜间皮瘤,胸膜间皮瘤病理改变： 孤立型者呈圆形或椭
21、圆形的坚硬肿块，可发生于包括叶间裂在内的任何胸膜部位，肿瘤表面血管丰富，镜下肿瘤主要由梭形细胞和胶原纤维交织而成，可有玻璃样变和钙化 弥漫型者可见胸膜呈扁平状或粗大结节状增厚，质较硬，胸腔内常有血性胸水。镜下见多数肿瘤细胞排列呈腺腔状或乳头状，细胞浆内有空泡，核仁粗大，细胞间质内为纤维组织或异形纤维母细胞，属上皮样型。少数肿瘤细胞呈梭形，分布密度不等，有多形性和有丝分裂活动，间质中有丰富的胶元纤维，属纤维型。 上述两型掺杂存在者属混合型,尘肺病的鉴别诊断胸膜间皮瘤,胸膜间皮瘤的临床表现： 症状体征 实验室检查 X射线检查,尘肺病的鉴别诊断胸膜间皮瘤,胸膜间皮瘤的临床表现 症状体征： 可有气短、
22、胸闷、胸痛和咳嗽症状，少数有咯血，多见为血痰，如无继发感染多无发热 恶性弥漫型者病变进展迅速，临床症状较明显，病程后期可出现恶液质及呼吸衰竭。70可有胸腔积液体征，积液增长快。通常锁骨上、腋下淋巴结和肺内多发转移 良性孤立型者多无症状或有轻度的气短、胸闷、胸痛症状。有石棉接触史者，其潜伏期可长达数十年之久,尘肺病的鉴别诊断胸膜间皮瘤,胸膜间皮瘤的临床表现 实验室检查： 胸水可为黄色、鲜红血性或棕红陈旧血性，良性者多属黄色 细胞学检查多数找不到瘤细胞，但可见到大量间皮细胞 胸水中透明质酸含量高于0.8mg/ml有诊断意义,尘肺病的鉴别诊断胸膜间皮瘤,胸膜间皮瘤的临床表现 X线检查： 孤立型间皮瘤
23、表现为与胸壁连接、边缘清楚的孤立性圆形或椭圆形软组织的肿块。常规X射线检查摄后前位胸片和侧位片，以及在透视下旋转体位时能显示肿块与胸膜相连关系的切线位投影，采用CT或MRI则更具优越性 弥漫型者早期时表现为局限性胸膜增厚，常侵犯壁层胸膜并向膈肌延伸，致肋隔角消失。以后在胸壁上出现密度不等的结节，同时伴有有量胸水，其中可出现大片胸膜增厚。 恶性胸膜间皮瘤可侵犯邻近组织，导致纵隔固定，虽有大量胸水但并不出现纵隔移位 本病的诊断除根据X射线所见外，主要依靠胸水检查和病理活检,尘肺病的鉴别诊断胸膜间皮瘤,石棉接触是发生间皮瘤的重要病因，因此必需详细询问患者的石棉接触史 理论上讲，由石棉暴露引起胸膜间皮
24、瘤其潜伏期一般很长，可达30年，故很少短时间接触石棉致胸膜间皮瘤 但实际上如果在有石棉接触史工人中发生胸膜间皮瘤，鉴别则是十分困难的。如果胸膜间皮瘤和石棉肺同时存在，诊断当可确立,胸膜间皮瘤与尘肺病的鉴别,长期吸人石棉粉尘可引起石棉肺，后者X射线表现为两肺有弥漫性不规则的小阴影，尤以两下肺为著，致使肺野透亮度降低，呈毛玻璃样改变。小阴影随病变进展增粗加重，晚期可构成蓬发心和蜂窝肺的囊样改变伴弥漫性灶性肺气肿 另外，在肺内产生广泛病变的同时可产生胸膜肥厚和胸膜斑，此时需与间皮瘤相鉴别。石棉所致胸膜肥厚，特别是胸膜斑常有钙化现象，不伴有胸腔积液，肺内和胸膜病变发展缓慢，这是与恶性间皮瘤的主要区别。
25、在少数情况下有赖于病理活检才能作出确切诊断,胸膜间皮瘤与尘肺病的鉴别,病理改变： 早期为肺泡炎改变，肺泡腔内肺巨噬细胞、淋巴细胞、型肺泡上皮细胞及嗜中性白细胞浸润，间质水肿、纤维素渗出、纤维母细胞增生累及肺泡腔及间隔 晚期为纤维增生性改变，肺泡结构破坏，发生囊性变或呈蜂窝样改变，肺间质弹性纤维断裂，广泛纤维变，肺动脉肌层肥厚及管壁胆固醇沉着,尘肺病的鉴别诊断特发性肺间质纤维化,临床表现： 主要症状为进行性呼吸困难和缺氧表现，随病变进展逐渐加剧。可有轻咳或阵咳，也可有少许白痰，偶带血丝。早期肺部可无异常体征，晚期于两下肺闻爆裂音（Velco罗音)，出现杵状指。且易并发感染、肺心病和呼吸衰竭 肺功
26、能检查可见肺顺应性降低、弥散功能减退和限制性通气损害 实验室检查约40患者血细胞抗核抗体及类风湿因子阳性，血沉增快，血中可发现冷凝免疫球蛋白。支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞也可增加，IgG含量增高,尘肺病的鉴别诊断特发性肺间质纤维化,X线改变： 早期可呈毛玻璃样改变，有时可为模糊小斑片状阴影，主要是肺间质的炎性反应受肺泡渗出所致，在尘肺中则很少见到 晚期可见广泛的细网状和索条状阴影，主要在肺底部。有时也可出现小斑片状或蜂窝状阴影。可出现泡性肺气肿、肺大泡、细支气管扩张等改变 肺门阴影增大。CT显示早期病变可呈小叶状阴影为肺泡炎，后期可见胸膜下弧线状阴影，两中、下肺线状阴影和蜂窝
27、状阴影,尘肺病的鉴别诊断特发性肺间质纤维化,本病无矿物粉尘的接触史是与尘肺鉴别的关键，在肺部X射线征象方面则不具备特征性，与尘肺的X射线表现较难鉴别，但胸片上发现团块样改变和肺门淋巴结蛋壳样钙化，则有利于矽肺的诊断 病变进展快，肺部有Velco罗音、血细胞抗核抗体阳性、支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞数明显增多，则有助于本病的诊断 如鉴别仍有困难则应选择进行纤维支气管镜肺活检或CT引导下经皮穿刺肺活检，甚或开胸进行肺活检以获取标本，进行病理鉴定，如证实具有胶原结节，则可最终明确尘肺的诊断,特发性肺间质纤维化与尘肺病的鉴别,概述： 本病是一种全身性肉芽肿性疾病，可侵犯肺部、皮肤、眼、淋巴结及肝脾等器
28、官，但以侵犯肺部和肺门淋巴结为多见 本病可在任何年龄男女中发病，但以30-40岁者为多见。结节病的预后大多较好。早期轻症患者约80可自行消退，晚期重症患者的病死率约5 本病对皮质激素有良好的反应，不仅可以减轻症状，且可抑制炎症和结节的发展,尘肺病的鉴别诊断结节病,临床表现及实验室检查： 早期多无症状，多于健康体检时发现。部分患者可有干咳、胸闷、胸痛、气短等呼吸系统症状，伴乏力、食欲不振、消瘦、心悸等表现。但一般罕见发热及咯血。晚期因广泛间质纤维化而出现明显的呼吸困难、紫绀，甚至继发肺心病而出现右心衰竭体征 血清血管紧张素转化酶(ACE)增高。支气管肺泡灌洗液中细胞总数增加，主要是T淋巴细胞增加
29、，淋巴细胞亚群CD4+和CD4/CD8增加 Kveim皮内试验阳性，而结核菌素皮内试验则为阴性或弱阳性,尘肺病的鉴别诊断结节病,X线改变： 早期双侧肺门和纵隔淋巴结肿大可伴有肺粟粒状、结节状或棉团状阴影 晚期呈肺弥漫性纤维化改变，两肺见广泛的网状、斑片状或结节样阴影，可并发肺大泡、囊性支气管扩张、纵隔增宽等改变,尘肺病的鉴别诊断结节病,本病多见于年轻人，肺内病变通常伴有肺门淋巴结肿大且可自行消退。除胸部X射线改变外，可有浅表淋巴结(颈部、腋下)肿大、肝脾肿大或皮肤及眼部损害 血清ACE增高，Kviem试验阳性而结核菌素试验阴性对确诊本病的帮助很大 皮质激素治疗的满意效果也是重要的佐证 极少数鉴
30、别因难者可进行浅表淋巴结(颈部、腋下或前斜角肌脂肪垫淋巴结)的组织活检或纤维支管镜肺组织活检(TBLB)，可获得满意的阳性结果,结节病与尘肺病的鉴别,本病急性期是由于吸入各种有机粉尘而引起的特异性免疫反应，主要病理表现肉芽肿性炎症反应 反复发作则可导致慢性病程而致肺纤维化,尘肺病的鉴别诊断外源性过敏性肺泡炎,临床表现及实验室检查： 吸入相关抗原后数小时发病，为发作性呼吸困难，伴有干咳、发热、胸闷不适。听诊双肺底可闻及捻发音或细小的湿性罗音。急性期后有的可自行缓解好转至痊愈。有的由于反复暴露或自身免疫反应，病变继续发展，出现以进行性呼吸困难、缺氧为特征的临床表现 血常规示血白细胞数增高及核左移，
31、但嗜酸粒细胞一般不增高。血清检查可有特异性的沉淀素抗体。皮肤试验Arthus反应呈阳性 支气管肺泡灌洗液中细胞总数增高，淋巴细胞明显增高，肥大细胞增加超过1，CD4/CD8比值降低。IgM增高,尘肺病的鉴别诊断外源性过敏性肺泡炎,X线改变： 可见双下肺纹理增粗，全肺呈毛玻璃状，广泛的或以双下肺为主的小结节阴影(3mm)，结节可融合成片 一些慢性病例，表现为索条状阴影，蜂窝肺，两下肺代偿性肺气肿,尘肺病的鉴别诊断外源性过敏性肺泡炎,急性病例肺内小结节阴影，可经46周后逐渐消失 慢性病例产生肺纤维化改变，与尘肺病的X射线改变较难鉴别 若结合病史，发病前有有机粉尘接触史，起病时有发热，喘息性支气管炎
32、表现则有利于本病的诊断 血清检查证实有特异性的沉淀素抗体为确诊本病的有力佐证,外源性过敏性肺泡炎与尘肺病的鉴别,尘肺病的鉴别诊断肺含铁血黄素沉着症,肺含铁血黄素沉着症,特发性,继发性,多继发于风湿性心脏病二尖瓣狭窄的患者，由于肺毛细血管扩张，淤血和破裂出血，形成含铁血黄素在肺组织中的沉积并引起异物反应,指未明原因的在肺组织内含铁血黄素沉着，主要在儿童中发病，多见于女性,临床表现及实验室检查： 特发性肺含铁血黄素沉着症的主要特征为肺毛细血管反复出血，临床表现为咳献、咯痰中带血或小量咯血，伴气短、乏力，体检面色苍白、发绀，肺部可闻干、湿性罗音。实验室检查有贫血，血红蛋白减低，但出、凝血时间正常。痰
33、和胃液中可查出含铁血黄素细胞 继发性肺含铁血黄素沉着症的症状主要为心源性充血性心力衰竭肺淤血的表现，气短、咯血或咳棕褐色血痰、胸闷、心悸，可有紫绀、肝大及下肢浮肿,尘肺病的鉴别诊断肺含铁血黄素沉着症,X线改变： 特发性所见为两肺中、下野内带有散在的边缘不太清楚的融合性斑点状阴影，也可呈片状或云絮状阴影，肺出血停止的缓解期，肺内阴影可数周内有所消退。肺淋巴结多不肿大。慢性病例，在肺门周围可出现少量纤维索条状阴影 继发于二尖瓣狭窄肺淤血者，胸部X射线呈典型的二尖瓣狭窄的心影，肺内可有直径1-3mm大小的粟粒状阴影，密度一般较高，多密集于肺门附近，肺纹理粗大，走行呈肺门向外带分布,尘肺病的鉴别诊断肺
34、含铁血黄素沉着症,有风湿性心脏病病史和反复发生的心力衰竭是本病的特点和发生的基础 二尖瓣狭窄肺淤血后形成的含铁血黄素沉着胸部X射线特点是肺内结节阴影大小不等，密度一般较高，且密集于肺门周围，心影呈典型的二尖瓣形 特发性患者肺内病变于缓解期可有所消退或变异。痰和胃液中检出含铁血黄素细胞有助于确诊 尘肺晚期病人可发生心力衰竭，肺内可出现肺淤血的X射线征象，但很少产生含铁血黄素沉着,肺含铁血黄素沉着症与尘肺病的鉴别,本病临床上比较少见，可发生于任何年龄，多见于30-50岁，无性别差异，病因未明。有家族高发倾向，与遗传有关 本病的主要特征是肺泡内充满细砂状结石，患者常无症状或症状轻微，多在胸部X射线检
35、查时发现,尘肺病的鉴别诊断肺泡微石症,临床表现及实验室检查： 多数患者自觉无不适，少数患者可有活动后气短、胸闷、干咳，或咳少量粘痰。咯血者罕见。体征大多无异常，或呼吸音略低，偶闻干罗音。本病病程较长，可长达数十年，晚期因慢性缺氧和肺部反复感染，可并发肺心病，呼吸衰竭 本病实验室检查无异常。晚期严重病例肺功能示限制性通气功能损害，弥散功能降低，动脉血氧分压下降,尘肺病的鉴别诊断肺泡微石症,X线改变： 两肺满布细小砂粒状阴影，直径03-1mm，密度很高，边缘光滑，形态不规则。砂粒状阴影多孤立，不融合，下肺野较上肺野多，特别是肺底部和靠近心缘区域更多，细小阴影一般长期无变化，有时上肺可出现气肿性肺大
36、泡。胸膜表面有致密的钙化层，形成索条状 胸部X射线的主要鉴别，在于尘肺时肺内为圆形小阴影和不规则小阴影，通常多混合存在，且小阴影较本病为大，但密度较本病时肺内的砂粒阴影低，动态观察小阴影有变化，这些特点和本病不同，可资鉴别。病史中本病多有同胞发病的家族史，是诊断的主要线索。支气管肺泡灌洗液沉淀物在高倍显微镜下可见大量磷酸钙结晶，是提示本病的重要证据。另外经纤维支气管镜作肺活体组织检查，阳性率也很高,尘肺病的鉴别诊断肺泡微石症,本病是由荚膜组织胞浆菌引起的系统性真菌病，主要侵犯肺脏，其他如淋巴结、肝、脾、肾、消化道、皮肤、中枢神经系统、心脏均可受累 病理改变为类上皮或组织细胞性肉芽肿，形成结核样
37、结节，可有坏死、空洞形成,尘肺病的鉴别诊断组织胞浆菌病,临床表现及实验室检查： 吸人大量组织胞浆菌孢子后，可有急性发作，表现为发冷、发热、咳嗽、咯痰、胸痛、肌肉酸痛，重者有呼吸困难、高热、消瘦，体格检查全身淋巴结大、肝脾大，可并发脑膜炎、心包炎、心内膜炎 慢性型者发病缓慢，临床酷似肺结核，可有低热、乏力、消瘦、咳嗽、咳痰、胸痛、肌肉酸痛等症状。体格检查可发现浅表淋巴结肿大，皮肤可有肉芽肿结节 实验室检查急性期血白细胞数可增高，慢性型可有贫血、血沉增快。血补体结合试验阳性,尘肺病的鉴别诊断组织胞浆菌病,X线改变： 急性期胸部X射线表现为肺内有散在的斑片状阴影或粟粒状阴影，直径1-3mm，可伴有肺
38、门淋巴结肿大。肺内阴影无增大和融合趋势。病灶可逐渐变小、消散和钙化，与结核性钙化的粟粒结节相似 慢性型可表现为浸润性炎性片状阴影，也可形成结节状阴影，结节阴影开始密度不高，以后逐步增高，有空洞形成，最后导致肺纤维化,尘肺病的鉴别诊断组织胞浆菌病,肺内出现粟粒结节阴影时，需与I、期尘肺相鉴别 本病时肺门淋巴结常肿大、结节影不增大也不产生融合，可有空洞形成 除胸部X射线改变外，患者常有发热、淋巴结和肝脾肿大、贫血等表现 血补体结合试验阳性有重要提示作用 必要时淋巴结或肺活体组织检查可确诊,组织胞浆菌病与尘肺病的鉴别,尘肺主要影像鉴别诊断,尘肺的HRCT表现： 1.小叶中心或胸膜下的小结节(25mm
39、), 边缘模糊或清楚 2. 局灶性小叶中心型肺气肿 3. 弥漫性分布的结节，以上叶和肺后为多 4. 块状影形态不规则，内可有坏死 5. 疤痕型肺气肿 6. 职业史 前四项在鉴别诊断中最有帮助。,煤工尘肺,尘肺与肺结核的鉴别诊断中，主要是和血行播散性肺结核的鉴别诊断，有时需要和某些继发性肺结核相鉴别。CT尤其是HRCT可比胸片早714天发现肺内粟粒状病变。 急性血行播散性肺结核的CT和HRCT表现： 1、常规CT平扫，有时只见到两肺肺密度均匀增高，有时容易忽略，在显示野较小的图像上，可看到为由大小均匀的粟粒结节所致，边缘欠清楚。一般是全肺野均匀分布，从肺尖到肺底也不例外。 2、在HRCT上，表现
40、为很小的结节和网合结节影，13毫米，大小均匀，边缘清楚或模糊，均匀分布全肺，肺尖和肺底层面也不例外，也有少数报道认为前肺野多于后肺野。很多结节呈血管旁分布，呈小树芽状（支持是血管性病变）。结节可见于小叶间隔内，呈类似串珠状小叶间隔。小结节在肺小叶的分布，可呈小叶中心性，也可呈周围性，但小叶中心的结节边缘趋向模糊。小叶内条状影并不少见，偶可见小叶间隔增厚。在叶间裂上，结节可沿裂排列而呈串珠状。,图1：急性血行播散型肺结核：高热不退，右肺门增大，两肺散在多发粟粒结节影，边缘清晰，分布均匀。,图2：亚急性、慢性血行播散型肺结核：两肺门结构紊乱，两肺不均匀分布的结节影，密集程度不一。,常规CT螺旋平扫
41、：肺上部肺密度增高，可见小结节影,同一病例常规平扫：肺中下部密度增高，小结节影,同一病例HRCT扫描：肺上部均匀分布的粟粒状结节影,同一病例HRCT扫描：中下部均匀分布的粟粒样结节,另一病例常规螺旋平扫,与上图为同一病例的HRCT,与上图同一病例HRCT,与上图同一病例HRCT,亚急性血行播散性肺结核 的CT和HRCT表现：与X线胸片表现相似，表现为多发、大小不一的结节影，上肺野明显多余下肺野，上肺野结节明显大于下肺野，结节多位于血管旁，有时可见引流血管至结节影，部分较大结节可见钙化。有时结节可局限于一侧肺上叶。,肺泡细胞癌：细支气管肺泡癌系起自于呼吸性细支气管及肺泡上皮的肿瘤。X线表现多种多
42、样，X线上表现为三种类型：单发结节型、弥漫型、叶段实变型。在尘肺的诊断和鉴别诊断中，有时需和弥漫性肺泡细胞癌鉴别。弥漫性细支气管肺泡Ca的X线表现：一侧肺或某一叶多发病灶，结节大小不一，无明显分布倾向性，呈弥漫性结节团块或片状密度增高影。细支气管肺泡Ca的CT及HRCT表现：1. 两肺弥漫分布的结节影(24mm),无明显分布倾向性2. 结节边缘清楚3. 可伴小叶间隔增厚,甚至呈网状影4. 通常有一主要病灶5. 细胞及病理学检查,细支气管肺泡Ca,同一病例2月后,细支气管肺泡癌常规螺旋 CT平扫,右上一结节灶，双肺弥散分布不均匀的结节、片样密度增高影，无明显分布倾向性。,同一病例的HRCT：小叶
43、间隔、小叶核心增厚及小结节样密度增高影，隔性间质增厚，可见串珠样小叶间隔。右上块影具有周围型Ca的特征,同一病例的HRCT肺下部图像,隔性间质增厚，部分成串珠样，小叶中心结节，有融合，边缘较清晰，可见部分小叶间隔增厚。分布欠均匀，肺门淋巴结大。,结节病： 结节病属于非干酪性肉芽肿。以2050岁多见，女性略多，有自愈倾向。是尘肺的一个重要鉴别诊断疾病。 结节病的X线表现：1.7080%病例两侧肺门对称性增大。淋巴结多为对称性增大，边缘清晰。2.少数病例可有一侧或两侧气管旁淋巴结增大。3.增大的淋巴结可在半年或一年左右正常。但也有长期无变化者。可有蛋壳样钙化。4.两肺弥漫性结节影，约1mm左右，边
44、缘多不清楚。但也有较大者。5.晚期可导致肺间质纤维化、肺气肿及慢性肺源性心脏病，从而导致相应的影像学改变。6.累及骨骼出现指、趾的囊肿样改变。,肺结节病：肺门略大，两肺出现网格样改变，为肺间质纤维化改变。,肺结节病：两肺肺门明显增大，呈结节状，两肺纹理明显增粗。 右图为3年后胸片，肺门明显缩小，肺纹理也较前减少。,以纵隔、肺门淋巴结增大为主的结节病的CT表现： 1、两侧肺门淋巴结对称性增大是典型表现，呈薯块状。有时以右侧肺门淋巴结增大为主。 2、多数病例可伴右侧或双侧气管旁淋巴结增大，主肺动脉窗、隆突下和前纵隔胸骨后（内乳）组也受累，但后纵隔淋巴结肿大极为少见。 3、有时只有明显肺门淋巴结肿大
45、，但少数只有明显纵隔淋巴结肿大而无肺门淋巴结肿大者。 4、单侧肺门淋巴结增大少见，多见于早期或肺门淋巴结肿大的消退期。 5、肺门和纵隔淋巴结肿大常早于肺部病变。 6、一般不压迫大血管。 7、淋巴结可钙化，有时呈蛋壳状（此类钙化仅见于结节病和尘肺）。 8、有自愈倾向（612个月，缩小或恢复正常，少数可持续两年以上）,同一例。 1、右气管旁淋巴结肿大 2、上腔静脉前及右侧气管支气管组和 弓旁组肿大 3、隆突下及两侧肺门淋巴结肿大,肺部结节病的CT、HRCT表现：*1. 与小叶间隔.细支气管和胸膜面有关 的小结节,边缘清楚 *2. 支气管周围和上叶的小结节多 *3. 融合块4. 支气管周围间质增厚或
46、呈结节状5. 小叶间质增厚.牵引性支气管扩张.蜂窝等。（纤维化）6. 磨玻璃影7. 化验检查带*号者为诊断比较重要的条目。,末期肺内变化纤维化明显,期结节病：郑*：女，40岁，卧位胸片及常规螺旋平扫。,同一病例常规螺旋平扫肺下部层面。,同一病例的HRCT,肺泡微石症：该病少见，有家族倾向。以3050岁多见。为尘肺的重要鉴别疾病。X线表现：1.两肺弥漫分布的结节影，直径约1mm，密度高，边缘清楚，但形状不甚规则。2.病灶多分布于中、下肺野的中内带，可呈磨玻璃影。3.病灶可多年无变化，也可稍增大，少数可咳出而使病灶减少。4.可致肺间质纤维化、肺气肿及肺大泡，最终导致慢性肺源性心脏病。5.可发生气胸
47、。,肺泡微石症：两肺布满非常细小的沙粒样阴影，直径约1mm，密度甚高，轮廓清楚，以两中下肺野内带密集，并相互重叠。心影边缘尚可。,特发性肺间质纤维化,X线表现：1.两肺纹理增多，呈广泛网状结构。2.两肺蜂窝样影。3.肺气肿及肺大泡。4.肺动脉高压及慢性肺源性心脏病。 CT及HRCT表现：1.磨玻璃影.不规则线条影.小网状及 蜂窝影共存,也可以某种阴影为主2.分布以下肺胸膜下为主,多呈灶性3.发展趋势: 从下到上,由外及内,地方包围中央,蜂窝形成4.杵状指常见且出现早,特发性肺纤维化常规螺旋CT平扫,特发性肺纤维化：同一病例的HRCT,特发性含铁血黄素沉着症,并非罕见。可单独累及肺。易发生于10
48、岁以下小儿。也可伴肾损害， 称为肺肾综合征，多见于青年男性。 X线表现：1.两肺广泛分布的斑点状及小片状密度增高影，边缘模糊不清。直径自数毫米至1cm不等。以肺下部多见，多对称分布。2.两肺多发粟粒结节影，中下肺野多见。3.网格状影与粟粒结节并存。4.肺门淋巴结可增大。少数病例可致肺动脉高压。 CT表现：1、两肺广泛结节及小片影，边缘模糊；病灶可融合成大片影，内见支气管充气征。短期变化明显。2、两肺不同程度的间质纤维化，表现 为两肺广泛分布的小结节影（23mm）及细小网状影，网织影逐渐增多变粗。,继发性含铁血黄素沉着症,1、特发性含铁血黄素沉着症的表现。 2、两肺多发粟粒样结节，密度不均，可长
49、期不变。中肺野近肺门区结节多见，较稠密，；中外带减少。 3、肺内骨化结节，直径28mm，大小不等，可呈圆形、卵圆形或桑椹形，内见高密度的骨化组织，多位于两下肺，肺尖常不累及。 4、间隔线及纤维化。前者为间质水肿所致，是可逆的，后者不可逆。,特发性肺含铁血黄素沉着症： 两肺散在多发结节，以中下肺野为著，两中、下肺野有网格状影，两肺门增大、模糊。,特发性含铁血黄素沉着症,胸膜间皮瘤,一般分为局限型和弥漫型胸膜间皮瘤，弥漫型胸膜间皮瘤几乎都是恶性 的。主要介绍弥漫性胸膜间皮瘤。 弥漫型胸膜间皮瘤的X线表现：1.患侧大量胸腔积液。抽液后液体迅速增长且为血性。2.胸廓常无塌陷的表现。3.抽液后注入气体，侧卧水平线投照，胸膜呈不规则增厚为典型表现。 弥漫型胸膜间皮瘤的CT表现：1.广泛胸膜增厚呈不规则状或结节状2.多位于胸膜腔下部，受累的肺被肿瘤包围3.胸腔积液（量往往较大）4.纵隔固定（冰冻纵隔），但有时大量的积液和/或巨大肿块也可使纵隔向健侧移位。5.纵隔胸膜受累常伴心包增厚。总之：胸膜不规则增厚、纵隔固定及大量胸腔积液是恶性间皮瘤的较特征性改变。,左侧弥漫型间皮瘤,外源性过敏性肺泡炎,
