1、颈内动脉海绵窦瘘的护理,徐佳,病史,38床，朱元莲,女,59岁,诊断：左侧颈内动脉海绵窦瘘 。患者因摔倒致头痛头晕伴左眼突出3月余入院，入院时：T37.1，P85次/分，BP127/56mmHg，R18次/分。入科查体：意识清楚，左瞳0.3cm，右瞳0.25cm，对光反应灵敏，左眼突出，左眼有明显动脉搏动，球结膜发红，听诊左眼有明显轰鸣音，诉头痛头晕，评分1分，无恶心呕吐情况。四肢活动好，腹软，小便自解。疼痛评分1分，跌倒评分5分，压疮评分21分。Barthel评分100分。,辅助检查,9-6 CT：左眼内侧可见结节样软组织密度影。MR：左侧颈内动脉海绵窦瘘。 9-7血？,治疗,入院给予二级护
2、理、测血压bid，普食治疗。,护理问题,护理措施,栓塞后的处理(1)持续输液，促进排尿，以尽快排出造影剂，减少刺激;(2)应用抗生素预防感染;(3)穿刺侧下肢制动24h，以防止局部出血;(4)根据情况应用脱水、激素药物及对症治疗。,术后护理1.严密观察病情变化，尤其注意病人意识状态、语言功能、肢体活动、生命体征等，有无过度灌注综合症发生。病人是否能听到颅内轰鸣声、患侧眼眶杂音是否再现。穿刺部位有无出血，足背动脉搏动及趾端皮肤色泽、温度等。2.应用抗生素，防止感染。3.应用脱水剂。4.对高血流瘘闭塞後有可能发生过度灌注综合症，给予控制性低血压，把血压降至基础血压的2/3水平。5.保护患眼角膜，应
3、用眼药膏或水点药,防止角膜溃疡。6.不能进食者，酌情输液。,相关知识,颈内动脉海绵窦瘘(CCF)是指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现。人体内唯一的一处动脉通过静脉的结构即是海绵窦，又因为高发机率的颅脑外伤，故海绵窦区极易发生动静脉瘘，其中TCCF（外伤性颈动脉海绵窦瘘）占70%以上。自1974年Serbinenko首次报道以可脱球囊栓塞治疗TCCF获得成功，随着医学影像的飞速发展和栓塞材料的不断改进，以及30多年来栓塞技术的不断完善，血管内治疗已成为治疗CCF的首选方法。,海绵窦区的解剖结构,病
4、理病因,颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高。,分型,1）根据病因不同，即发病前有无颅脑损伤，分为外伤性和自发性颈内动脉海绵窦瘘。2）根据动静脉交通的大小和分流的血流量，分为高流量瘘和低流量瘘。3）根据动脉血来源，分为直接瘘、间接瘘、混合型瘘。4）根据静脉回流的不同，分为引流入硬膜窦的典型性颈内动脉海绵窦瘘和通过脑实质静脉引流的非典型性颈内动脉海绵窦瘘。,典型的临床表现如下：,(1)搏动性突眼(文献95%以上)，因为海绵窦内的压力增高，影响了眼静脉的回流造成;(2)震颤与杂音，严重影响了患者的工作和休息，这是患者就诊的
5、主要原因，所以治疗过程中以杂音消失为标准;(3)球结膜水肿和充血，由眼静脉的回流受限造成，是病人就诊的原因之一;(4)眼球运动受限(不多见)，是因为通过海绵窦的颅神经受压所致;(5)视力减退;(6)神经功能障碍及蛛网膜下腔出血，在外伤的早期出现，与外伤的部位和程度有关;(7)致命性鼻出血，可能与假性动脉瘤有关。(8)三叉神经受损症状：三叉神经分布区感觉障碍，角膜反射消失。,诊断,CT,MRI,DSA,超声多普勒： TCD检测发现颈内动脉颅外段的高流速低阻力频谱，大脑中、前动脉的低流速低阻力频谱以及眼上静脉异常频谱为颈内动脉海绵窦瘘的特征性改变，具有较高的准确性和特异性。术中TCD监测可实时准确
6、地评估栓塞是否成功。TCD检测是诊断颈内动脉海绵窦瘘、指导治疗、术中监测、疗效评估和随访的有效手段，具有无创、准确和可重复的优点。,鉴别诊断,应与其他原因引起的突眼相鉴别：(1)突眼性甲状腺肿：突眼为双侧性，多伴基础代谢亢进，有多汗、烦躁、怕热等症状，没有眼球搏动及杂音;(2)眶内肿瘤;(3)眶内血管性肿瘤;(4)海绵窦血栓形成;(5)脑膜膨出。,治疗方法,CCF的治疗目的(1)保护视力;(2)消除杂音;(3)使眼球回缩;(4)防止脑缺血或出血。由于CCF的临床症状呈进行性加重，因此，必须采取有效的措施进行治疗，以减少动脉血液流入海绵窦。但由于瘘的供血是多途径的，故对本病的治疗仍然是一个艰巨的
7、任务。20世纪70年代以前外科治疗大体分3个阶段：第一阶段(19世纪初1930年)：结扎患侧颈动脉，有效率30%40%，缺血加重且易复发;第二阶段(19311960年)：孤立术。先结扎颈部动脉，继之开颅夹闭床突上段，有效率56.9%;第三阶段：放风筝填塞;开颅借穿刺针导入铜丝、马尾;个别报道开颅行直视下修补手术。但由于开颅手术的繁琐和导致并发症后给病人带来的痛苦，以及难以达到理想的治疗效果或解剖治愈，所以有条件的医院目前比较普遍的是采用血管内治疗。CCF的栓塞治疗效果一般栓塞治疗后，颅内杂音立即消失，数小时后结合膜充血水肿明显好转，1周后眼球突出可恢复正常。理想的治疗效果应是闭塞瘘口而又保持颈
8、内动脉的通畅，恢复解剖治愈。1987年Debrun报道颈内动脉通畅率为80%。栓塞过程中容易遇见的问题(1)假性动脉瘤：本组遇到3例，均同时进行了GDC栓塞，这提醒人们临床工作者，治疗前要做好充分的准备。(2)球囊早泄：本组遇到6例，其中3例是结束治疗后2天内发生的，病人突然听到杂音，并且眼部症状复发，再次行栓塞后治愈。(3)球囊早脱：在充盈球囊或回抽造影及时发现球囊不充盈或回抽为血液而充盈的球囊无变化，本组遇到12例，这与安装球囊的牢靠程度有关，经验丰富者能减少这种情况的发生。(4)颈内动脉闭塞：这是迫不得已而为之，瘘口过小或过大或多发是造成颈内动脉闭塞的主要原因，有时是球囊误栓，有时是因无法有效地堵塞瘘口而进行的治疗措施，但是一定要视病人的情况而定，否则将引起不可挽回的后果。栓塞后的处理(1)持续输液，促进排尿，以尽快排出造影剂，减少刺激;(2)应用抗生素预防感染;(3)穿刺侧下肢制动24h，以防止局部出血;(4)根据情况应用脱水、激素药物及对症治疗。,并发症,(1)穿刺部位血肿，是因为局部加压力量不够或肝素化未完全解除，所以术后应仔细检查，避免此类事情的发生;(2)脑神经瘫痪;(3)假性动脉瘤，CCF治疗后定期造影复查是有必要的;(4)球囊早脱脑梗死。(5)脑过度灌注：病人表现为剧烈的头痛，经用脱水药后35天症状缓解。,
