1、江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表（2-1） （学校）登记日期： 年 月 日服务平台编号 学校名称 学生登记信息（以下由学校填写）序号 姓名 性别 身份证号 出生日期 人员类别特殊人员证号 参保类型 参加险种填表人： 填表日期： 年 月 日（表格用途：本表由学校为学生办理参加城镇居民基本医疗保险登记时填写）江西省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表（2-2） （学校）登记日期： 年 月 日学校登记信息（以下由学校填写）服务平台编号 学校名称 联系人学校类别 学校性质 邮编联系电话 联系地址学校人数 拟参保人数 低保人数 重残人数缴费方式 现金缴费（ ） 银行代扣代缴（ ）开户银行 银行账号参保
2、学生信息（以下由学校填写）参保人员 人数 基本医疗保险缴费标准（元） 全险（基本+大额补充）缴费标准（元） 缴费额（元）正常参保人数低保人数重度残疾人数学校累计参保人数 缴费合计（元）复核人（签章） 核定人（签章） 核定日期服务平台意见（盖章）医疗保险经办机构审核信息（以下由医疗保险经办机构填写）审核意见 审核人 审核时间复核意见 复核人 复核时间经办机构意见（盖章）填表人： 填表日期： 年 月 日（表格用途：本表为学校汇总学生参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表（学校）填 表 说 明1. 本表由学校在办理城镇居民基本医疗保险参保登记时填写。2. 服务平台编号：指经办机构为办理居民基本医疗保险的学校编制的识别号码。3. 学校分类：指小学、中学、职业高中、中 专、技校、高校、科研院所等。4. 学校性质：指公办、民办、合资、外 资等。5、人员类别：一般、低保、重残；6、参保类型：新参保、续保；7、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医疗保险+大额补 充保险）；8、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾学生的证件号码。
