1、乙型肝炎病毒相关性肾炎诊治新进展,广东省人民医院肾内科 何朝生,诊 断,目前，国际尚无统一的诊断标准，国内多采用1989年北京座谈会专家建议标准进行诊断，即：(1) 患者血清乙型肝炎病毒相关抗原阳性；(2) 患者存在肾小球肾炎的证据，同时除外其他可能的继发性肾小球肾炎；(3) 病理切片中乙型肝炎病毒相关抗原（ HBsAg、 HBcAg ）阳性。*特别是最后一点最为重要。,发病机制,循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成；目前认为HBeAg为主的原位复合物在肾小球内沉积是HBV_GN膜性肾病的主要发病机制之一。 HBV直接感染肾组织；肾脏中HBV基因或基因组的持续存在导致HBV抗原在肾组织的表达
2、，并可能引起细胞的病理改变和持续免疫损伤。 免疫功能紊乱。以往的研究表明：HBV_GN患者对HBcAg细胞免疫低下是致病的一个因素，HBV_GN的发生可能与某些个体存在对HBV细胞免疫应答异常或其他因素有关。,临床表现,临床表现多种多样，常见于儿童或青壮年，男性居多。肾病综合征（80）； 肾炎综合征； 肉眼血尿； 单纯镜下血尿，伴有不同程度的高血压，水肿或肾功能改变； 与原发性肾小球肾炎不同的是，部分患者可出现不同程度的低补体C3、C4血症，患者循环免疫复合物水平也常增高。 儿童患者3060可以自发缓解，但成人患者病程迁延，预后较差，自发缓解率低。,Lai KN et al.N Engl J
3、Med.1991,324(21):1457-1463,病理表现,病理类型可表现为多种：最常见的病理类型是MN；其次为MPGN；也可以见到MsPGN。,病 理 表 现,光镜下：基底膜非均一性增厚及钉突分布以及链环状基底膜表现伴不同程度系膜增生可能是有别于原发性膜性肾病之处;,病 理 表 现,免疫荧光镜检查：肾脏组织内沉积的免疫学成分复杂多样,除了原发性膜性肾病常见的IgG、C3沉积外，还经常见到IgA、IgM、C1q沉积，沉积部位广泛，除基底膜外，常见于系膜区。 电镜下：系膜区、内皮下、上皮下、基底膜内均可见到电子致密物的沉积。,IgG,C3,IgA,IgM,C1q,HBcAg,HBsAg,电镜
4、下：系膜区、内皮下、上皮下、基底膜内均可见到电子致密物的沉积。,治疗,继发性肾病治疗的总体目标是治疗原发病而不是肾病，临床研究发现，不论是HBV的自然清除，还是经抗病毒治疗后的有效应答，都可使并发性肾病随之好转。说明HBV-GN治疗关键是清除HBV。目前对HBV-GN的治疗重点是抗HBV治疗，其主要药物有干扰素(IFN)和核苷类药物。,治 疗,激素：小剂量激素可促进巨噬细胞发挥吞噬作用，促进肝细胞合成蛋白质，保护肝细胞的溶酶体膜和线粒体；而中到大剂量的糖皮质激素则作用相反，具有抑制抗体产生的药理学作用，延缓宿主对HBV的清除能力，且可加重肝细胞内的复制，引起肝脏损害，使慢性迁延性肝炎复发，故用
5、药时应监测复制指标及肝功能变化。我们认为在血清HBV复制指标(HBV-DNA，HBV-DNA多聚酶 ，HBeAg及高效价抗HBc-IgM)阴性时，为减少蛋白尿、缓解临床症状可考虑应用激素，并可配合使用抗病毒药物，但应用激素疗程不应太长，剂量宜偏小。,干 扰 素,干扰素是目前常用的抗乙肝病毒药物，作用机制：（1）与细胞膜表面受体结合，激活细胞内的25寡腺苷酶(25)，结合于双链上，由ATP合成2-5寡腺苷酶(2-5)，并激活核糖核酸酶，通过破坏多核糖体阻止病毒蛋白质合成；（2）激活吞噬细胞和单核细胞，增加自然杀伤细胞与细胞毒细胞活性，诱导细胞因子的产生，增加被感染细胞表面主要组织相容抗原-型抗原
6、的表达，从而增强了免疫识别能力，最终达到清除被感染细胞的作用。研究结果提示干扰素对于治疗HBV-GN具有一定的短期疗效，不仅有助于改善肾脏损害,而且有利于清除体内病毒。,40例对激素治疗均无反应(表现为持续性蛋白尿)的HBV- GN 患者，随机分为治疗组20例，给予重组IFN_治疗，对照组20例，仅给予支持治疗。,Lin CY,Kidney Int,1995,47:225-230,结果治疗组所有患者在治疗3个月后尿蛋白消失，而对照组50%患者仍有重度蛋白尿，另外50%患者蛋白尿时轻时重；治疗组40%患者在治疗4个月和6个月后HBeAg转阴，1012个月后HBsAg转阴，对照组则无此变化。,上图描述了干扰素治疗后HBV血清学标志物的改变，大约第四、五个月后HBeAg转阴，再过一个月HBeAb出现，HBsAg在第十到十二个月转阴， HBsAb在第十一到十二个月转阳性。,在治疗组中，有8例（40%）如上述病程，随访一年没有复发，4例（4/20）HBeAg(-)/HBeAb(+),HBsAg(-)/HBsAb(-)，4例（4/20）仅有HBeAg的血清学转变而HBsAg持续阳性，还有4例（20）血清学无改变。对照组所有病例血清HBeAg(+)/ HBsAg(+)。,
