1、受理编号： 自治区科技基础条件平台建设项目申 报 书项 目 名 称 ：申报单位(盖章) ：申 报 日 期 ：新疆维吾尔自治区科学技术厅印制填 写 说 明1. 本申报书为申报自治区科技基础条件平台建设项目的主要文件。各项内容须认真填写，表内栏目不能空缺，无此项内容时填“ / ” 。2.“项目名称”要简洁、明确，字数不超过 20 个汉字。3. 封面“承担单位”只填写第一承担单位，名称与公章一致，不得省略。4. 书面材料 A4 纸打印，一式五份报自治区科技厅。1项目名称起止年限 至 总经费（万元） 申请专项拨款（万元）项目领域 重点实验室共享体系 工程技术研究中心共享体系 科学仪器设备协作共用体系
2、专业分析测试公共服务体系 自然科技资源共享体系 科技文献共享体系 科学数据共享体系 实验动物共享及管理体系 科技成果转化公共服务体系 科技创业公共服务体系 网络科技环境体系项目类别 整合共享类 完善提高类申请单位通讯地址 邮政编码性别 年龄 职称 职务项目负责人 姓 名 电话 号码 传真电子邮箱合作单位123主管部门立项的必要性：(对自治区科技基础条件平台建设的必要性和重要性；对自治区科技创新和经济社会发展的意义和作用等)2相关领域国内发展概况及区内现有工作基础：(国家和外省同类工作的进展情况和趋势；自治区的现状、需求和差距等)主要工作内容、预期目标和成果：(整体工作方案设计：项目工作内容、预
3、期目标、成果及表现形式、社会共享形式和范围等)3现有工作基础：(单位基本情况、资源状况、人才队伍；项目的前期工作、已有基础、前期取得的成果和获取技术情况等)任务分解、建设方案：4各任务承担单位、人员情况：(各承担单位情况，项目负责人简介，主要参加人员情况)进度安排：5项目运行机制及共享方案：(项目完成后的运行机制，实现项目成果共享的具体方案，对项目工作存在的风险进行分析并提出解决方案)考核指标：(项目形成的共享体系、基地、人才队伍等指标；项目成果运行与共享指标。指标要求明确、具体、可检查验收)6项目经费预算表 单位：万元（保留两位小数）项目名称 申报单位开户名称（全称） 组织机构代码开户银行（
4、全称） 银行帐号财务联系人 电话 电子邮箱资金来源预算 预算金额 备 注1.国家部委拨款 2.自治区财政拨款 3.地州市财政拨款 4.主管部门配套5.单位自筹6.银行贷款7.其它 来源合计资金支出预算 预算金额其中：自治区财政拨款计算依据1.设备费 2.基础设施维修改造费 3.材料费4.测试化验加工费 5.燃料及动力费 6.差旅费 7.会议费 8.国际合作与交流费 9.协作共用费10.出版/文献/信息传播/知识产权事务费11.劳务费12.专家咨询费713. 其它相关费用8设备费预算明细表单位：万元（保留两位小数）填表说明：1.单价 5 万元以上设备需详细列示每台设备的情况，单价 5 万元以下设备可分类填写合计数；2.试制设备不需填列国别和型号。序号 设备名称购置或试制单价 (元/台)数量 （台） 总价申请专 项经费 理由、用途 国别 型号及指标 备注合 计9承担单位意见：(项目实施过程中科技人员、科技基础条件资源、资金等方面的相关支持或承诺)单位盖章：10年 月 日11
