1、糖尿病足介入治疗的时机与策略,重庆市血管外科中心 重庆医科大学附属第一医院血管外科 国家卫计委外周血管介入诊疗培训基地成 军,目录一,什么是周围动脉疾病（PAD）,定义动脉粥样硬化（ASO）的一种类型，包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组，主动脉或其非冠状动脉分支的动脉瘤扩张。包括：颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支。主要损伤下肢和足部的动脉。 流行病学有症状的PAD患者占55-74岁年龄段人群的4.5%，大约20%的老年人患有症状的或无症状的PAD,中国是糖尿病高发国家,近30年，我国糖尿病患病率显著增加,糖尿病患病率*（%）,*上述调查的方法和诊断标准并不一致，2014年按照13年的流调统计
2、报告超过1.4亿，发病率为11.6%,中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498.,糖尿病患者下肢动脉病变高发,入选664例住院2型糖尿病患者，共247人符合下肢动脉病变诊断标准,下肢动脉病变患病率（%）,中华老年医学杂志. 2014, 33(7):760-763,糖尿病病程,糖尿病下肢动脉血管的病变特点,糖尿病血管硬化斑块与非糖尿病者并无本质区别 动脉硬化是脂代谢紊乱的表现之一。如果在此基础上合并糖尿病，就同时出现了糖代谢紊乱。加重动脉硬化的病变 糖尿病患者起病早，进展快，无明显性别差异，而且由于糖尿病时凝血活性增强更易形成血栓,糖尿病下肢动脉血管的病变特点,分布：非糖尿病者大中
3、血管病变主要分布于主、髂A，股A和少量的远端A，而糖尿病者则多累及膝下胫腓A。主动脉病变的发病率为 1300，非糖尿病者为 2500;糖尿病者胫动脉的相对发病率达90%，非糖尿病者仅为10%，又称“胫动脉病” 钙化：下肢血管动脉中膜钙化尤为突出，以踝部最多，趾部较少，足的背部又较趾部为多。与下肢截肢相关！,PAD糖尿病血管病变糖尿病足,PAD,糖尿病大血管病变,糖尿病足,糖尿病PAD的三级预防,一级预防,防止或延缓PAD的发生,二级预防,缓解症状，延缓PAD的进展,三级预防,血运重建，降低截肢和心血管事件发生,严格控制PAD的危险因素，纠正不良生活方式,药物治疗 抗血小板药物 他汀类药物 AC
4、EI及ARB类药物 Beta受体阻断剂 血管扩张药 运动康复锻炼,经皮血管腔内介入治疗 外科手术治疗,重度缺血 和感染,当今，认为糖尿病足是一组足部综合征,糖尿病足是一组足部综合征，它至少应当具备3个要素：,介入放射学杂志. 2013; 22(9):705-708.,是糖尿病患者,有踝以下组织缺损或病变 （溃疡或坏疽）,伴有一定下肢神经和（或）血管病变,三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足,截肢术,截肢术,糖尿病,创伤,营养性毛细血管血流降低,血管病变,对感染的反应性降低,糖尿病足溃疡形成,骨关节病,神经病变,胼胝形成,缺血,足底压增高,压力异常,畸形,无力萎缩,运动神经,（血流调节紊乱）,
5、无汗症 皮肤干燥皲裂 交感神经张力降低,自主神经,保护感觉 丧失,感觉神经,动脉粥样硬化,结构性：毛细血管基膜增厚 功能性：动-静脉分流血流增加 神经性浮肿,大血管病变,微血管病变,目录二,患者背景糖尿病 高血压 高脂血症 高 龄,缺血引起的症状,功能低下,组织的溃疡化 坏死,Fontaine分类 ,血小板,动脉损伤,在损伤部位 聚集、结块,主干动脉的狭窄,狭窄 闭塞的进展,闭 塞,直径的50%狭窄 面积的75%狭窄,直径的60%狭窄 面积的82%狭窄,静息痛 溃疡 坏疽,间歇性跛行,麻感 冷感 雷诺氏现象 （无症状）,糖尿病外周血管病变发展过程,。,糖尿病外周动脉病变应早期筛查,高发病率,高
6、致残率,高病死率,下肢动脉病变,早期筛查的获益： 延缓甚至避免下肢动脉病变的进展，阻止或延缓间歇性跛行、行走功能损害及足病的发生 减少发生心脑血管疾病的危险，降低病死率,中华糖尿病杂志. 2013, 5(2):82-88.,哪些糖尿病患者应筛查下肢动脉病变？,中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498.,常规筛查,50岁以上,每年至少筛查一次,合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病病程5年以上,无论年龄，应进行全面 的动脉病变检查及评估,足溃疡、坏疽,糖尿病血管病变临床评价方法,1. 间歇性跛行(intermittent claudication) 2. 足部动脉搏动 3
7、. CRT的检查方法:指压拇趾跖面皮肤5s 后，计算毛细血管血流再灌注时间，超过 5s 即属异常，反映动脉灌注不足 4. 经皮氧分压(transcutaneous oxygen tension, TcPO2 5.踝-肱指数(ankle-brachial index,ABI)和足趾收缩压(toe systolic blood pressure,TSBP) 6. 多普勒(Dopplex)超声检查 7. 动脉血管造影(arteriography):CTA/MRA/DAS,左肱动脉收缩压,DP PT,右踝动脉收缩压,DP PT,左踝动脉收缩压,DP: 足背动脉, PT: 胫后动脉,Hiatt, WR.
8、 N Engl J Med, 2001;344(21):1608-21,右肱动脉收缩压,踝肱指数（ABI）,踝-肱血压指数(ABI)和足趾收缩压(TSBP)TBI,最准确的测量应采用多普勒和（12cm宽的标准充气袖带）TSBP也可用2cm宽的袖带测量。 正常的ABI0.9，间歇跛行者为0.50.8，踝部绝对SBP为9.312.0kPa，静息痛者通常0.3，踝部绝对SBP6.7kPa 糖尿病病人可以出现正常的ABI。如果出现ABI异常增高(1.15)，应考虑有动脉钙化，见于30%的糖尿病患者。 当ABI1.30/踝部SBP40.0kPa，动脉钙化预测价值为100%,怀疑有动脉钙化者应查TSBP，
9、男性ABI通常较女性为高 注意：胫后动脉ABI通常较足背动脉ABI为高；运动(15分钟)后ABI异常的阳性率较休息状态下为高；应查双侧前臂血压并取高者。TSBP对判断足部溃疡的预后有很大价值。 TSBP4.0kPa：足部溃疡愈合率的可达到92%，85%的足部溃疡愈合者其TSBP 6.0kPa。 TSBP 4.0kPa：足部溃疡几乎没有愈合的可能，这是考虑血管外科治疗的一个指标。（2/3 TSBP 4.0kPa的糖尿病病人最终下肢截肢） TSBP 2.7 kPa 者足部病变愈合率仅为29%,经皮氧分压 (transcutaneous oxygen tension,TcPO2),TcPO2反映皮肤
10、微循环状态，反映周围动脉灌注情况。将热氧敏感探头置于足背或其它部位,另一参考探头置于锁骨下，经过大约15min的平衡期后即可测得皮肤氧张力，正常值TcPO2 5.3kPa TcPO24.0kPa，周围动脉灌注不足，足部有溃疡的危险 TcPO2 2.9kPa，足部溃疡不愈合的危险性增加39倍 TcPO2 2.6kPa 者几乎没有愈合的可能，必须血运重建,确诊后的10年内，近20的患者需血管外科干预,在确诊后的10年内，近20的患者需要接受血管外科干预,中华临床医师杂志(电子版)2009 年2月第3卷第2期,revascularization,外科干预：严重症状患者的治疗选择,TASC分级标准对于
11、外科术式的选择的临床指导,手术,介入,中国实用外科杂志 2008年 11月 第28卷 第11期,手术治疗一直是PAD治疗的主要手段,早在20世纪40年代，一些学者开始对下肢动脉硬化性闭塞症有了初步认识并开始进行手术治疗。 1940年，Leriche首先对髂动脉硬化闭塞症做了系统描述，将此称作Leriche综合症1 1949年，Kunlin首先报告倒置大隐静脉股腘动脉旁路移植术治疗股浅动脉硬化闭塞2长期以来，对于手术耐受性良好且具备手术指征的患者统的开放性手术一直是治疗下肢PAD的主要手段,1. Presse Med.,. 48:601, 1940. 2. Arch Ma Coeur 1949;
12、42:371.,股动脉腘动脉人造血管旁路手术,腋A-股A旁路手术,PTFE人工血管,股动脉胫后动脉 自体大隐静脉旁路手术,较高的腔内介入手术成功率,1. Mardikar HM, et al. Prog Cardiovasc Nurs. 2007 Winter;22(1):31-7. 2. 蒋雄京等.中华心血管病杂志.2007;35(8):781-4. 3. http:/ 4. 俞恒锡等. 血管外科. 2006;7(2):30-32. 5 Trude C. Leertouwer,et al. Radiology. 2000;216:78-85.,近十年来，80%以上的下肢动脉狭窄患者采用经皮介
13、入作为首选治疗2,肾动脉5,锁骨下动脉4,颈动脉3,各动脉介入治疗术后通畅率均88%,术后通畅率(%),88%,90.8%,88.4%,PTA及动脉支架治疗术后的两大致命缺陷,PTA和支架后再狭窄,支架内血栓形成,PAD术后再狭窄发生率可最高达60%,股腘动脉及胫动脉再狭窄率最高4；通常血管再狭窄主要发生在腔内治疗术后3-6个月5, 并持续至术后数年4；,1.SCHWARZWALDER U, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Oct;50(5):627-34. 2.Cotroneo AR, Cardiovasc Intervent Radiol.
14、2010 Oct;33(5):921-8. Epub 2010 Jan 23. 3. Werk M, et al. Circulation. 2008 Sep 23;118(13):1358-65. Epub 2008 Sep 8. 4.Shammas NW.J Endovasc Ther. 2009 Feb;16 Suppl 1:I170-82. 5.吴正阳等.介入放射学杂志.2011;20(3):240-244.,股浅动脉裸支架植入术后通畅率低于60%4,1年,3年,5年,通畅率(%),再狭窄率(%),目录三,TASC II 推荐PAD治疗目标,J Vasc Surg. 2007 Jan;
15、45 Suppl S:S5-67.,PAD治疗有两个目标：近期目标和远期目标,糖尿病患者下肢动脉疾病治疗目标,中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498.,中国2型糖尿病防治指南2013,糖尿病性下肢动脉病变的治疗目的包括： 预防全身动脉粥样硬化疾病的进展 预防心血管事件 预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽 预防截肢或降低截肢平面 改善间歇性跛行患者的功能状态,心血管,患肢,膝下动脉管腔细、涉及多支血管、病变节段广泛技术要求高! 腔内治疗，费时、费力、射线暴露时间长足够多的耐心和牺牲精神！ 再狭窄和闭塞发生率高，结果令人沮丧极具挑战性！ 各种新技术新器械不断涌现开放性和创新性！,34,糖
16、尿病足介入难在哪儿？,近几年来随着腔内技术及器械的发展，膝下动脉成形术的广泛应用于糖尿病足的患者的血管开通 Iida等的结果显示Angiosome指导下的膝下腔内治疗术后4年的保肢率高达86； Varela等按照Angiosome概念指导下的膝下动脉腔内治疗的12个月时创面愈合率可达92，这些结果显示出膝下动脉成形术的临床获益率极佳。,有哪些新理念？,Angiosome概念和意义,重庆医科大学附属第一医院血管外科,36,1987年，Taylor和Palmer提出，把机体分为3D的组织区域，有特定的供养动脉和引流静脉。Angiosome理念最早用于整形外科。 小腿有5个AM，足踝区有6个AM。
17、膝下病变涉及小腿多支动脉，与AM的关系密切，为我们选择优先开通那支血管提供了理论依据。,足踝区的AM,37,38,前弓动脉（anterior arch）,前弓动脉几乎都是通畅的。认识到足弓对前足和足跟区域血流供应的重要性，Marco Manzi 等提出了“足弓技术（pedal-plantar loop technique）”，即通过顺行或逆行的方法使足背动脉、足掌动脉及其交界血管获得序贯性血流灌注，促使足部溃疡愈合。,足底弓,41,足底前弓动脉和前交通动脉的存在，在病变个体中存在变化，部分相互代偿,膝下动脉CTO病变，最常见起止点是动脉的二端（Jenali 1 及 3 区）。这些病灶钙化严重，
18、通过腔内超声显示PTA后有较高的夹层发生率和较大的钙化灶。 绝大多数足底动脉是休眠血管，一旦经真腔到达后，倾向于膨胀良好，充盈也不错，踝平面以下动脉脆弱、弯曲，它的通畅对于CLI患者保肢至关重要。,膝下动脉腔内治疗迅猛发展的今日，越来越多的腔内医生提出了BA(below the ankle)的概念，把足部的分支作为膝下动脉腔内治疗的终极流出道（run-off）。所以我们有必要更多的关注足部动脉弓的完整性，从而可以提高膝下动脉腔内治疗的成功率，以及相关的保肢率、愈合率及通畅率,膝下介入手术路径选择成功的关键,同侧顺行途径:最佳途径，注意并发症 短捷！对侧翻山途径：路径长，器械长，操作不便胫前（足
19、背）腓动脉、胫后(近来发展的足底穿刺)顺逆双向结合途径 出奇制胜！,44,45,胫前动脉穿刺,平板增强器,46,腓动脉穿刺,21G微穿针系统（鞘芯),47,足背动脉穿刺,足底动脉穿刺,Mustapha “Jenali”膝下流出道分级及干预方案,重庆医科大学附属第一医院血管外科,49,Case 1.男性76岁，右足小趾坏疽3月,50,DSA造影 胫前动脉PTA(2.5mm120mm球囊) 胫前A开口病变重,51,3.0mm120mm球囊扩张 保护导丝技术 造影胫前，后A显影 0.014英寸导丝穿过足部动脉弓,足背动脉,0.014导丝尖端,Case 2.男性，78岁，糖尿病足（胫后动脉逆行开通）,
20、53,膝下仅剩唯一腓A PTA 造影 远端胫后A显影,腓动脉远 端与足背 动脉交通,胫后动脉远端,Deep球囊和PT2导丝直接从胫后动脉远端逆行 最后造影结果,Case 3.老年男性，右下肢重度间歇性跛行,重庆医科大学附属第一医院血管外科,55,“Jenali”膝下流出道分级及干预方案,重庆医科大学附属第一医院血管外科,56,Case 4.男性，左足趾溃疡，静息痛，ABI 0.32,57,L,术前CTA DSA造影 胫后动脉PTA 胫腓干PTA后 腓动脉PTA,58,胫后A流出道好 开通胫前动脉 胫前动脉PTA 足部动脉显影好,59,胫腓干释放 3.5mm 38mm球扩支架 足部血供恢复正常 术后ABI,CASE 5. BTK足底逆向开通,总 结,糖尿病足血管介入治疗的主要目的：“临床分级提高，静息痛缓解、溃疡愈合、避免截肢”； 关心下肢，勿忘心脑； 术后严密的随访，联合使用各种抗栓药物尤为重要； 加强多学科合作(多极层面MDT)，根据指南和循证医学证据合理的制定最佳治疗策略将使糖尿病足患者获得良好的临床结局；热切期望重庆市尽早建立一个跨专业、跨院级多学科糖尿病足诊治MDT和学术组织。,61,Thank you！ 2015.12.13,
