1、肌筋膜疼痛和扳机点 个人小结杨元平什么是肌筋膜什么是筋膜 筋膜（ fascia）位于肌肉的表面，分为浅筋膜（ superficial fascia）和深筋膜（deep fascia）两种。 （ 1）浅筋膜位于皮下，又称皮下筋膜，由疏松结缔组织构成，其内含有脂肪 、浅静脉 、皮神经以及浅 淋巴 结和淋巴管等。脂肪的多少因身体部位、性别和营养状况不同。临床常作的皮下注射，即将药液注入浅筋膜内。 （ 2）深筋膜位于浅筋膜深面，又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，遍于全身且互相连续。深筋膜包被肌或肌群、腺体、大血管和神经等形成筋膜鞘。四肢的深筋膜 ， 伸入肌群之间与骨相连，分隔肌群，称肌间隔。中医对筋膜
2、的认识附于骨节者为筋，包于 肌腱 外者为膜。是联络关节、肌肉，主司运动的组织。为肝所主，并赖肝血的滋养。素问 痿论： “肝主身之筋膜。 ” 运动学领域中的筋膜研究 术语： 筋膜是作为一个系统而存在的，它是一个连续不断的系统，从最深层的骨骼到皮下。它是一种包裹身体的材料，构成身体的外形，并保持适当的姿势。 从运动学的角度看筋膜是一个力学的网络，它传输的信息是压力和张力，并且有很强的记忆功能。筋膜的结构特点双袋结构 Double bag bony station张力的整体性双袋结构 肌肉是悬挂在 600多个有筋膜组成的袋子里。肌肉纤维从来也没有附着在骨头上，只是包裹肌肉的内层筋膜和骨膜融合的。 肌
3、肉受神经系统控制，对刺激作出快速反应，肌肉的收缩带动了筋膜，内层筋膜又带动了骨膜，从而有个骨骼的运动。 双袋结构中的外袋有机的相连形成 “铁轨 ” ，其内层和骨膜融合的部分就是 “车站 ” 。张力的整体性 张力的整体性事什么意思呢？ 整体张力的结构是要在稳定性和机动性之间找到平衡点。 肌筋膜提供了一个连续的网络，对于骨骼、关节囊、还有内脏、肌肉，它既能限制、稳定它们，又可以通过扩张筋膜来调节对它们的压力。 整体张力结构所受到的压力总是局限在某一部分，而应对这种压力的张力则是整体的，连续的。例如：（吹起的气球）张力的整体性筋膜的四大功能包裹： 筋膜覆盖集体的所有结构，在分隔它们的同时将其连接起来
4、，使他们固定于特定的位置，同时又具有一定的活动性。保护： 筋膜覆盖于所有器官表面，对其提供支持并进行保护，分布于不同器官上的筋膜的密度是不同的，这使得不同的器官抵抗性、固定性和活动性个有不同。维持姿势： 维持姿势，即维持稳定，由运动系统来决定。本体感受器位于筋膜内，位于肌肉组织内的肌梭和 Golgi肌腱感受器，与韧带和关节囊内的Pacini小体和 Golgi小体一同维持身体的张力，并调节身体姿势。在这一过程中，肌肉起非常重要的作用，而筋膜负责其中的连接。 肌筋膜疼痛与机能障碍肌痛点手册 中说 :急性的疼痛会活化大脑皮质的运动运动和感觉两部分，产生认知和运动行为的一种经验，而不只是一种情绪性的经
5、验。慢性疼痛引起的痛苦和急性疼痛的经验，会在大脑里不同的部位被处理。被动运动和功能锻炼的重要性。通路： 结缔组织形成血管、淋巴管以及神经、动脉和静脉的通路，内分泌和外分泌通路均有结缔组织形成，因此，在代谢过程中，筋膜起非常重要的作用。因为筋膜决定器官的外形（如肝脏），形成包含酶和激素的囊泡（胆囊、淋巴结），筋膜的张力影响器官的功能。从筋膜角度考虑骨骼肌功能障碍的原因 姿势不平衡。 生活习惯、应激工作、休闲放松。 遗传性姿势不良：双腿不等长、脊柱侧弯等。 围产期损伤。 情绪因素 :性格的内向和外向。 因工作或者损伤后反复拉伸或牵拉。 创伤、炎症反应、感染。肌筋膜痛中扳机点的病理生理 在肌筋膜中有
6、一种被称为基质的物质，这种材料可以是固态、半固态或液态形式存在。当这种基质由液态转为胶质时，肌筋膜变得发紧，如果不经过治疗很难使得这种基质再次转为液态，如果致病因素长期存在，则常可使肌筋膜上出现扳机点。病理生理（ 1）肌肉的慢性损伤遗传因素，免疫静息下乙酰胆碱浓度肌细胞后连接持续去极化运动终板处收缩性结节形成慢性持续肌节缩短局部能量的消耗增加局部血循环的减少神经血管反应物质局部缺血和低氧刺激释放传入神经触发点疼痛引起 致敏刺激神经血管反应物质释放能量危机（ Energy Crises)病理生理（ 2）病理生理（ 3）长期短缩肌节触发点疼痛骨骼肌周围筋膜的挛缩和增厚变硬产生 肌肉牵张治疗防碍致敏
7、伤害性感受器传入神经将疼痛信号传入脊髓中枢疼痛信号邻近的脊髓节段扩散牵涉痛引起神经元的兴奋性和神经元受体池长期的中枢疼痛致敏增高扩大顽固性牵涉痛病理生理（ 4）神经血管反应物质的释放是引起局部交感症状主要原因，这些症状表现为：皮肤滚动疼痛、对触摸和温度高敏感、血流改变、异常出汗、反应性充血和烧灼感、皮肤划痕症等。生物力学失衡正常力学失衡 拮抗肌疲劳损伤 继发性触发点加重脊柱退行性变 椎间盘脱出椎体间不稳定脊柱稳定肌功能异常肌筋膜触发点肌内张力矛盾改变加重或引起肌肉内本体传入冲突矛盾运动控制产生加重肌筋膜扳机点的诊断（ 1） 首先要排除疼痛的主要部位是否有器质性和其他的结构性病变 : 肌骨骼系统
8、疾病、神经疾病、内脏疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。肌筋膜扳机点的诊断（ 2） 基本依据： 可触摸到硬的条索状。 在条索状上有小结节，这是强烈的痛点所在。 患者触圧这个小结节会有明显痛感并有放射感。 牵伸活动的范围受限且疼痛。 辅助观察： MRI和 B超显示肌肉影响增强和增厚 肌电图会显示扳机点所在肌肉的自发的活动。可观察到扳机点所在肌肉的跳动抽动。 在指压条索上的小结节时，会有肌肉抽动。肌筋膜疼痛中扳机点的几种存在形式活动性的肌筋膜扳机点 隐性的肌筋膜扳机点 卫星扳机点隐性扳机点或隐形扳机点早期生活的受伤和遗传 隐 性扳机点肌肉在触发点处的紧张肌肉的受伤急性肌肉疼痛慢性肌肉疼痛其它组织的受伤活 动扳机点 扳机点处 的肌肉疼痛肌筋膜扳机点活动性和隐形的区 别 活动性的肌筋膜扳机点始终有痛感。 隐性的肌筋膜扳机点的痛感不活动的，只有触摸它时，才有痛感。 活动性的肌筋膜扳机点多半在浅层的肌肉，是一些主要的功能肌。 隐性的肌筋膜扳机点多半在深层的肌肉，是一些主要的稳定肌。卫星扳机点 它是由关键的肌筋膜扳机点引起的。 引起的原因是神经的连系，或是机械的连系。 卫星扳机点可能在关键的肌筋膜扳机点牵连的范围内。 由机械联系引起的卫星扳机点是很难通过临床检查来证实的，但是可以通过治疗来证实。
