1、特耐在多模式镇痛的临床地位,1,术后疼痛普遍存在，且镇痛严重不足,随机调查300例门诊手术和住院手术的成人患者，85.7%的患者术后发生疼痛，其中住院手术患者术后疼痛发生率为91.8% 接受了第一次镇痛治疗的住院患者患者中，仍然有82.3%存在疼痛,住院手术患者术后疼痛的发生率(%),第一次使用镇痛药后,住院患者第一次使用镇痛药物后 疼痛的发生率(%),Gan TJ, et al. Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60,2,疼痛是第5大生命体征,3,体温,呼吸,脉搏,血压,疼痛,2001年,亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基本权利”,1995
2、年,美国疼痛学会提出：将疼痛列为第5大生命体征,Phillips DM. JAMA 2000; 284(4):428-9.,术后疼痛危害严重,4,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276 Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491 Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36,水钠潴留,心肌氧耗 增加,肺不张 肺炎,恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,深静脉栓塞 肺动脉栓塞,住院期延长2,3 持续上涨的医疗费用2,3 医疗资源消耗递增 心理创伤2
3、 患者满意度下降2,阿片类药物是临床镇痛的主要用药,15000,12000,9000,6000,3000,0,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,阿片类药物医疗消耗量(g/100,000人),年份,羟考酮 氢可酮 吗啡 美沙酮,Manchikanti L,et al.Pain Physician. 2008 Mar;11(2 Suppl):S63-88.,美国1997-2006年数据： 阿片类药物医疗消耗量持续性增长,5,阿片作用特点,Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999
4、;25:153-191. Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.,6,阿片类药物不良反应 是临床应用中面临的主要问题,Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,阿片类药物PCA给药,阿片类药物硬膜外给药,呼吸系统 (呼吸抑制后果最严重 ),瘙痒症,中枢神经系统 (常见过度嗜睡),尿潴留,不良事件发生率(%),胃肠道 (恶心呕吐最常见),阿片类药物静
5、注/肌注,围手术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应,7,阿片类药物不良反应延长患者住院时间,fentanyl,hydromorphone,meperidine,morphine,sufentanil,buprenephrine,11%,12%,4%,32%,24%,13%,31.6%,37.3%,22.3%,14.2%,37.7%,52.2%,Patients (%),阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率 (Pooled results from studies and case reports from 1990 to 2000),Adapted from Wheeler M et al.
6、 The Journal of Pain. 2002;3:160.,8,阿片诱导痛觉超敏,阿片诱导的痛觉超敏Opioid-induced hyperalgesia, OIH ） 阿片类药物的使用使患者对伤害性刺激的敏感性增加，即痛阈降低,Koppert. Best Practice 2007: 65-83,9,阿片类药物诱发痛觉敏化的机制,Larry F. Chu,et al. Clin J Pain. 2008;24:479496,图中代表外周和中枢神经可塑性位点,这种现象被认为是中枢神经系统和外周神经系统的神经可塑性发生了改变，导致了早期痛觉通路的敏化。,10,阿片类药物使患者对疼痛更加敏
7、感,Larry F. Chu,et al. Clin J Pain. 2008;24:479496,长期暴露于阿片类药物时患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加。OIH使患者对疼痛的耐受性降低。,11,阿片诱发痛觉敏化引起急性阿片耐受,急性阿片耐受（Acute opioid tolerance, AOT） 短时间使用阿片类药物引起的镇痛效能降低，表现为机体为达到疼痛缓解而对阿片类药物的需求量增加,Koppert. Best Practice 2007: 65-83,12,目前研究普遍认为,围术期存在急性OIH/AOT的问题 所有的阿片类药物均可能引起急性OIH/AOT OIH/AOT的程度与剂量和
8、时间相关 易引起急性OIH/AOT的条件 疼痛的手术 短效的阿片类，如：瑞芬太尼 大剂量、长时间输入阿片类,13,阿片类药物仍是临床麻醉中不可缺少的药品 如何解决实际面临的问题？,14,围术期的镇痛理念,围手术期镇痛不仅仅指手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛(Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。） 多模式镇痛(multi
9、modal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,15,美国麻醉学会工作组的最新建议： 只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案,American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73,2012ASA指南建议：,美国麻醉学会工作组关于多模式镇痛的最新处理建议：只要有可能，应尽量使用多模式
10、镇痛方案,ASA建议选择性COX-2抑制剂、非选择性NSAIDs、Ca2+通道-2-拮抗剂应作为多模式镇痛用药的一部分,ASA建议，除非禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂、非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚,多模式镇痛必然趋势,卫生部医政司麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,17,术后急性疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.刺激 有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导 神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节 来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知感觉到疼痛,手术创伤 原有疾病,18,镇痛药物靶点,Robert H
11、allivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463.,19,非甾类联合阿片类药物是 多模式镇痛的常见组合,非甾类是多模式镇痛中的基础用药1,1.Georoge Shorten et al. Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:189. 2. Georoge Shorten et al. Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:183. 3.Samad
12、 TA, et al. Nature. 2001;410:471-475. 4.Wolfgang Koppetr, et al, Pain. 2004;108:148-153,2,2,2,20,2012ASA急性疼痛管理指南1 非甾类是多模式镇痛中的基础用药2,21,1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73. 2. Georoge Shorten et al. Postoperative Pain Mana
13、gement:an evidence-based guide to practice:189.,为什么优选选择性COX2抑制剂？,22,选择性COX-2抑制剂与非选择NSAIDs作用机理不同,PGs,PGs,花生四烯酸,COX-1 (结构酶),COX-2 (炎症刺激诱导产生),ns-NSAIDs,GI保护作用 血小板活性,疼痛 炎症 发热,选择性COX-2抑制剂,徐建国等，疼痛药物治疗学 2007:132,23,选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2达到抗炎镇痛的目的， 避免了抑制COX-1而导致的不良反应。,非选择性NSAIDs作用特点,Power I et al. Surg Clin
14、North Am. 1999;79:275-295. Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648. Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,24,氟比
15、洛芬酯通过血脑屏障的能力有限,Parepally JMR, et al. Pharmaceutical Research. 2006;23(5):873-881.,25,布洛芬的在脑血管中浓度很低，仅为血药浓度的12% 有报道证实，氟比洛芬、酮洛芬和萘普生在脑血管中浓度很低 大多数NSAIDs在脑脊液中浓度同样很低(血浆浓度的15%),NSAID预防性镇痛效果并不明显,80名18-65岁行择期外科手术患者 帕瑞昔布组(n=40)：麻醉诱导前单次给药40mg 双氯芬酸组(n=40)：麻醉诱导前单次给药75mg,图表1：给予帕瑞昔布或双氯芬酸后的平均疼痛程度评分 疼痛程度：0=无疼痛 到 10=极
16、度疼痛与安慰剂组比较，*P0.05,帕瑞昔布40mg (n=40) 双氯芬酸75mg (n=40),完全缓解+缓解良好 轻度/部分缓解 无缓解,图表2：治疗12小时后和24小时后帕瑞昔布组和双氯芬酸组的疼痛缓解与双氯芬酸组比较，*P0.05 （卡方检验）,Bajaj P, et al. Current Therapeutic Research. 2004;65(5):383-96.,26,使用凯纷超前镇痛显著降低术中止痛剂用量， 但并不能降低患者术后疼痛评分,Zhang Z, et al. Int J Med Sci. 2011;8(5):433-8.,90名行甲状腺次全切除术患者 A组：对照
17、组，在颈丛神经阻滞之前15分钟和手术结束时给予英脱利匹特2mL B组：常规止痛剂，在颈丛神经阻滞前15分钟给予安慰剂，在手术结束时给予氟比洛芬50mg C组：超前镇痛，在颈丛神经阻滞前15分钟给予氟比洛芬50mg，在手术结束时给予安慰剂,C组与A、B组相比，P0.05,舒芬太尼用量（g）,27,氟比洛芬酯增加术后患者出血时间,Yamada S, et al. European Journal of Anesthesiology. 2005;22(3):239-241.,麻醉诱导后，对20位计划行经下腹胃肠道手术的病人随机使用：生理盐水作为安慰剂；或静脉注射氟比洛芬，1mg/kg 。 用药前、用
18、药后30min及术闭时分别采血进行Sonoclot凝血分析。,非选择性NSAIDs显著增加出血时间,降低血小板聚集能力2 延长出血时间2 对于手术患者可能会引发严重后果2,1Data on file. Integrated Summary of Safety Information. August 26, 2000. Pfizer Inc., New York, NY. 2Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.,降低血小板聚集能力2 延长出血时间2 对于手术患者可能会引发严重后果2,29,选择性COX-2抑制剂联合阿片类药物是 多
19、模式镇痛的优化组合,选择COX-2抑制剂可降低中枢敏化，减少炎症应激,Georoge Shorten et al. Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:189. Georoge Shorten et al. Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:183. Samad TA, et al. Nature. 2001;410:471-475. Wolfgang Koppetr, et al, Pain. 200
20、4;108:148-153,30,COX-2抑制剂在多模式镇痛中发挥重要作用,Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:196.,COX-2抑制剂在多模式镇痛中的作用 减少外周感受伤害性感受器的激动和敏化 减少炎症反应 NMDA受体拮抗，减少中枢敏化，减少阿片耐受 与阿片类药物呈协同作用 减少阿片类药物用药 (节约10-50%)，及相关不良反应 对睡眠无影响,降低患者应激反应、促进患者快速康复,31,特耐-全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂,32,全球第一种注
21、射用选择性COX-2抑制剂 极有可能成为术后镇痛治疗的首选Dirk O. Stichtenoth和Jrgen C. Frlich，2003年,Stichtenoth DO, Frlich JC. The second generation of COX-2 inhibitors: what advantages do the newest offer? The second generation of COX-2 inhibitors: what advantages do the newest offer?,选择性COX-2抑制剂拮抗NMDA受体 阻止阿片痛觉敏化,Larry F. Chu,
22、et al. Clin J Pain. 2008;24:479496,33,帕瑞昔布转化为伐地昔布后， 血脑屏障透过能力较强，迅速抑制COX-2在中枢的表达,静注帕瑞昔布40mg后15分钟即可在中枢检测到伐地昔布的表达，脑脊液浓度6-14ng/ml，维持数小时,脑脊液浓度 (ng/ml),时间 (分钟),V Mehta, R Johnston, R Cheung, A Bello and RM Langford Clin Pharmacol Therap 2007,34,帕瑞昔布预防中枢敏化,Anesthesiology. 2006; 105: 1016-23,35,帕瑞昔布有效抑制痛觉超敏,
23、Wolfgang Koppert, et al. Pain 108 (2004) 148153,36,痛觉超敏区域的面积(cm2),时间(分钟),研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢COX-2，抑制痛觉超敏(hyperalgesia),研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢COX-2，抑制痛觉超敏(hyperalgesia),术前使用帕瑞昔布显著降低术中应激激素,Natl Med J China,2010,90(27):1893-1896,100位ASA I-II行眼科手术的患者 随机分为两组，研究组：术前30分钟肌注帕瑞昔布40mg，对照组：术前30分钟肌注
24、生理盐水,37,术前使用帕瑞昔布显著降低术中炎症因子,Natl Med J China,2010,90(27):1893-1896,100位ASA I-II行眼科手术的患者 随机分为两组，研究组：术前30分钟肌注帕瑞昔布40mg，对照组：术前30分钟肌注生理盐水,注射前10 min(T1)、手术开始后30 min(T2)、60 min(T3)、术毕即刻(T4)及术后6 h(T5)、12 h(T6)、24 h(T7),38,帕瑞昔布联合PCA泵显著增强镇痛效果,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,*VAS评分(mm),给药后时间,*,*,*,*P0.05,*,帕瑞昔布钠联合
25、PCA组(n=114),单用PCA组(n=109),*VAS,visual analog scale,视觉模拟评分，0-100mm，0-无痛，100-剧痛,39,帕瑞昔布联合PCA泵 显著降低患者术后平均疼痛强度评分,时间(h),与安慰剂组相比，*P0.05,与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著降低患者术后平均疼痛强度评分,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,疼痛强度评分：0-无痛，1-轻度疼痛，2-中度疼痛，3-重度疼痛,40,帕瑞昔布联合锁骨下臂丛神经阻滞镇痛疗效确切,安慰剂组(n=50), VAS评分(c
26、m),与安慰剂组相比*P0.05 ，*P0.01,帕瑞昔布组(n=50),0,4,3,2,1,术后6h,术后8h,术后12h,术后24h, VAS,visual analog scale:视觉模拟评分，0-10cm，0-无痛，10-剧痛,王卓群等，中国临床医学，2011;18:127-129,*,*,41,帕瑞昔布联合PCA显著减少阿片类药物用量,42,减少38.8%,骨科 全膝关节置换术 (n=128)1,骨科 全髋关节置换术 (n=120)2,减少27.8%,PCA吗啡用量减少百分比,减少31%,一般外科手术 (非心脏大手术) (n=525)3,Hubbard RC, Naumann TM
27、, Traylor L, et al. Br J Anaesth. 2003 Feb;90(2):166-72 Malan TP Jr, Marsh G, Hakki SI, et al. Anesthesiology. 2003 Apr;98(4):950-6 Langford RM, Joshi GP, Gan TJ, et al. Clin Drug Investig. 2009;29(9):577-90,特耐减少阿片不良反应,T. J. GAN, et al. Acta Anaesthesiol Scard. 2004;48:1194-1207.,43,安慰剂(n=89),恶心 呕吐
28、排尿困难 四肢无力/虚弱 瘙痒,帕瑞昔布/伐地昔布组(n=104),*P0.05 P0.01,*,14,8,11,43,11,6,0,1,30,2,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,阿片类相关不良事件(例),多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究，276例接受腹腔镜胆囊切除术的患者 术前30-45分钟静脉注射帕瑞昔布40mg或安慰剂，帕瑞昔布组术后每日口服伐地昔布40mg直到3术后第7天，术后4小时内采用芬太尼进行患者自控静脉镇痛 评估出院后第一天帕瑞昔布/伐地昔布组对阿片类相关不良反应的影响,Robert J. Noveck, et al. Clin Dru
29、g Invest 2001; 21 (7): 465-476,帕瑞昔布不影响出血时间,44,与非选择性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影响出血时间,非老年组,0,100,200,300,400,500,基线,给药前30min,2 h,4 h,6 h,第8天,*,*P0.05帕瑞昔布钠组 vs 酮咯酸组,*,出血时间(秒),帕瑞昔布胃及十二指肠粘膜糜烂及溃疡发生率低于非选择性NSAIDs酮咯酸,*P 0.001 VS 帕瑞昔布钠和安慰剂,*,Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580,粘膜糜烂及溃疡发生
30、率(%),帕瑞昔布钠 40 mg bid IV (n = 41),安慰剂 (n = 41),酮咯酸 30 mg qid IV (n = 40),7,12,85,45,帕瑞昔布钠的胃肠道安全性,一项多中心、随机、双盲试验中，对123位健康成人随机使用：帕瑞昔布钠（40mg，每日两次，共7日）；安慰剂（前两日）+酮咯酸（30mg，每日四次，后五日）；或安慰剂（共7日） 用药后内窥镜检查评分分为三个等级：全部溃疡（7分）；11处糜烂/溃疡（5-7分）；其他任意糜烂/溃疡（3-7分）,Harris SI, et al. J Clin Gastroenterol. 2004;38:575-560.,46
31、,帕瑞昔布安全性好 与其他术中常用药物无相互作用,帕瑞昔布,阿片类止痛药,阿司匹林,肝素,帕瑞昔布对阿司匹林抑制血小板聚集的作用或出血时间没有影响 帕瑞昔布可以与低剂量(325mg)阿司匹林合用,与单独使用肝素相比，帕瑞昔布钠与肝素合用不影响肝素的药效学特性(活化部分凝血活酶时间),帕瑞昔布可以和阿片类止痛药合用 当帕瑞昔布与吗啡合用时，后者只需较小剂量(常规剂量的2836)就能达到相同的临床止痛效果,注：仅在成人中进行了药物相互作用研究,特耐产品说明书,2013-10-11修订,47,在非心血管手术中连用3天不增加心血管危险,心肌梗塞,#P=1.0 VS 安慰剂,Nancy A. Nussm
32、eier, et al. Anesthesiology 2006; 104:51826,帕瑞昔布/伐地昔布组,安慰剂组,心血管不良事件发生率,心脏骤停,急性缺血性脑卒中,肺动脉栓塞,深静脉血栓形成,心血管不良事件,伐地昔布未在中国上市,#,48,小结,多模式镇痛是围术期镇痛管理的必然手段 选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布钠是多模式镇痛的佳选 透过血脑屏障，预防/抑制痛觉敏化（中枢/外周），减少阿片耐受的发生 与阿片协同，抗炎镇痛的同时降低阿片的不良反应 抗炎镇痛的同时安全性高 不影响出血 胃肠安全性高 药物相互作用少,49,简要处方资料,详细资料参见药品说明书,特耐-注射剂-API-001, 2
33、014年9月1日生效,药品信息: 特耐，注射用帕瑞昔布钠，注射剂，活性成分为伐地昔布。包装：I 型玻璃瓶，丁基橡胶瓶塞；1 瓶/盒， 5 瓶/盒， 10 瓶/盒。规格：（1）20mg；（2）40mg （以帕瑞昔布计） 适应症: 用于手术后疼痛的短期治疗。在决定使用选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂前，应评估患者的整体风险。 用法用量: 推荐剂量为40mg 静脉注射（IV）或肌内注射（IM）给药，随后视需要间隔612 小时给予20mg 或40mg，每天总剂量不超过80mg。可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌内注射应选择深部肌肉缓慢推注。使用本品超过三天的临床经验有限。可用于配
34、制注射用帕瑞昔布钠的溶剂包括：氯化钠溶液9mg/ml（0.9%）；葡萄糖注射液50g/L（5）；氯化钠4.5mg/ml（0.45%）葡萄糖50g/L（5）注射液。对于体重低于50kg 的老年患者和中度肝功能损伤的患者（Child-Pugh 评分：79），剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量降至40mg。对于重度肾功能损伤（肌酐清除率：30ml/min）或有液体潴留倾向的患者，应选择最低推荐剂量开始治疗并密切监测肾功能。不推荐在儿童或青少年中使用。帕瑞昔布禁用于妊娠期的后三分之一阶段。不推荐有受孕计划的妇女使用帕瑞昔布。 禁忌证:对注射用帕瑞昔布钠活性成份或赋形剂中任何成份有过敏史的患者。
35、有严重药物过敏反应史，尤其是皮肤反应，如皮肤粘膜眼综合征（Stevens-Johnson 综合征）、中毒性表皮坏死松解症，多形红斑等，或已知对磺胺类药物超敏者。有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者。有活动性消化道溃疡或胃肠道出血的患者。服用阿司匹林或NSAIDs（包括COX-2 抑制剂）后出现支气管痉挛、急性鼻炎、鼻息肉、血管神经性水肿、荨麻疹以及其他过敏反应的患者。处于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者。严重肝功能损伤（血清白蛋白25 g/L 或Child-Pugh 评分10）患者。炎症性肠病患者。充血性心力衰竭（NYHA II-IV）患者。禁用于冠状动脉搭桥手术（CABG）术
36、后疼痛的治疗。已确定的缺血性心脏疾病，外周动脉血管和/或脑血管疾病的患者。 警告:无 药物相互作用: 仅在成人中进行了药物相互作用研究。正在接受华法林或其它抗凝血药物治疗的患者使用帕瑞昔布，将增加发生出血并发症的风险，尤其在治疗开始后数天内。同NSAIDs 一样，当帕瑞昔布钠与ACE 抑制剂或利尿药合用时，将增加发生急性肾功能不全的风险。 NSAIDs 与环孢霉素或他克莫司合用可以增强环孢霉素或他克莫司的肾毒性。氟康唑和酶诱导剂（如利福平、苯妥英、卡马西平或地塞米松等）会影响帕瑞昔布（或其活性代谢产物伐地昔布）药代动力学的作用。帕瑞昔布（或其活性代谢产物伐地昔布）会影响右美沙芬、奥美拉唑和锂剂
37、的药代动力学的作用。 药物过量: 帕瑞昔布过量应用的不良事件报道与帕瑞昔布推荐剂量下所报道的不良事件存在相关性。 不良反应: 在28 项安慰剂对照临床研究中，在5402 名接受帕瑞昔布治疗的患者中，非常常见的不良反应有：恶心；常见的不良反应有：咽炎、牙槽骨炎（干槽症）、术后贫血、低钾血症、焦虑、失眠、感觉减退、头晕、高血压、低血压、呼吸功能不全、腹痛、呕吐、便秘、消化不良、胃肠胀气、瘙痒、多汗、背痛、少尿、外周水肿、肌酐升高等 注意事项 :不应使用静脉注射（IV）和肌内注射（IM）给药以外的其他给药方式（如关节内给药、硬膜内给药）其他给药方式。由于应用帕瑞昔布超过三天的临床经验有限，建议临床连
38、续使用不超过三天。如果患者具有发生心血管事件的高危因素（如：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟），采用本品治疗前应认真权衡利益风险。由于选择性COX-2 抑制剂缺少抗血小板作用，它不能替代阿司匹林用于预防心血管血栓栓塞类疾病。因此，治疗期间不能中止抗血小板治疗。因此应对以下患者进行密切关注：同时服用NSAIDs的患者可能引发胃肠道并发症；老年人，服用其它NSAIDs或阿斯匹林或有过胃肠道疾病病史（如溃疡或胃肠道出血）的患者。医生应采取适当措施监测治疗中的任何严重皮肤反应，应告知患者如果出现任何突发的皮肤状况，立即向医生报告。根据上市后经验，使用伐地昔布或帕瑞昔布均可发生超敏反应（过敏反应和血管性水肿）。帕瑞昔布应慎用于在心功能不全、已存在水肿或其他有体液潴留倾向或由于体液潴留而加重病情的情况下，包括正在接受利尿剂治疗或其他存在低血容量风险的患者。帕瑞昔布用于肾功能损伤、高血压、心脏功能不全、肝功能损伤，以及其它具有体液潴留倾向的患者时，或帕瑞昔布钠与华法林或其它口服抗凝血药同时使用时，应予以密切观察。帕瑞昔布可能掩盖发热和其他炎症症状。避免与其它NSAIDs，包括选择性COX-2抑制剂合并用药。有效期36 个月。密闭保存，配制后的药液仅供单次使用，不得冷冻或冷藏,50,谢谢,51,
