机井维修与配套工程单元工程质量评定表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 检验日期 年 月 日单元工程名称 桩号 评定日期 年 月 日项次 项目名称 质 量 标 准 检 验 记 录 评定1 机井清淤 按设计要求三检结果符合设计及规范要求2 机井滤水管清洗 按设计要求三检结果符合设计及规范要求3 加装变频器按设计文件要求，核对设备规格、型号、数量和质量，试运行管道入口压力为恒压三检结果符合设计及规范要求检 查 项 目总测点数合格点数合格率总测点数合格点数检 测 项 目合格率施工单位自评意见 质量等级 监理单位意见 质量核定等级施工单位名称测量员 初检负责人 终检负责人监理单位名称年 月 日 年 月 日 年 月 日核定人年 月 日说明：本标一式三份，由承包单 位填写， 监理机构签署意见 。承包人、 监理机构、 发包人各一份。
