1、昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊就诊审核表姓名 性别 年龄 在职 退休身份证号码 社会保障卡号单位名称 单位医保编码特殊慢性病诊断（附确诊医院诊断证明书）门诊医院选择 1、 2、患者（家属）意见签名：年 月 日诊断医师签名：年 月 日患者单位意见（盖章）年 月 日诊断医院医保科意见（盖章）年 月 日医疗保险经办机构审批意见（盖章）：年 月 日注： 1、 “两特病”的门诊医疗费按基本医疗保险的有关规定支付，属个人自付部分，由定点医院收取；属统筹基金支付部分，由医院到医疗保险经办机构核拨。统筹基金支付时间从医保经办机构批准之日起算。2、门诊医院选择：可选择不超过两家门诊就
2、诊的医保定点医院，其中“特殊疾病”患者须选择二级及其以上定点医院就诊。3、本表一式两份，医疗保险经办机构一份，单位留存一份。昆明市医疗保险中心制昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊就诊审核表（填写样表）姓名 李XX 性别 男 年龄 70 在职 退休 身份证号码 530103190000000000 社会保障卡号 0101000342单位名称 昆明市XXXXXXXXXX 单位医保编码 01010000特殊慢性病诊断（附确诊医院诊断证明书）2 型糖尿病（医院诊断证明书所对应“两特病”申请病种）门诊医院选择 1、 XXXXX医院 2、XXXXX医院患者（家属）意见签名：李 XX
3、年 月 日诊断医师签名：出具诊断证明书医师签名年 月 日患者单位意见（盖章）单位行政章年 月 日诊断医院医保科意见（盖章）医院医保科行政章年 月 日医疗保险经办机构审批意见（盖章）：医保中心审批后，填写审批意见，盖章年 月 日注： 1、 “两特病”的门诊医疗费按基本医疗保险的有关规定支付，属个人自付部分，由定点医院收取；属统筹基金支付部分，由医院到医疗保险经办机构核拨。统筹基金支付时间从医保经办机构批准之日起算。2、门诊医院选择：可选择不超过两家门诊就诊的医保定点医院，其中“特殊疾病”患者须选择二级及其以上定点医院就诊。3、本表一式两份，医疗保险经办机构一份，单位留存一份。昆明市医疗保险中心制
