1、2017年11月8日,住院医师规范化培训教学查房 急性ST段抬高型心肌梗死,汇报人：董静（一年级学员） 内科规培基地,患者杨，男性，50岁，汉族，住院号：1736794，从事个体经营工作。主诉：胸痛2小时30分钟。,现病史,患者于2017年11月01日 22：30左右提重物后突然出现胸痛不适。胸痛位于胸骨后，为持续性闷痛，伴有大汗、恶心、呕吐，并向后背放射；无气促、乏力，无咳嗽、咳痰，无晕厥、黑矇及意识丧失，休息后未见明显缓解。就诊当地医院心电图ECG提示：窦性心律，、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV。当地医院诊断为“
2、急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死”，给予阿司匹林肠溶300mg后，胸痛仍持续不缓解，并急诊转至我院进一步诊治。120医师给予“替格瑞洛片 180mg ”后，绕行我院急诊科直达导管室，行急诊冠脉造影并对右冠状动脉成功植入支架1枚后以“急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死”收入我科。病程中，神志清，精神差，睡眠、饮食差，大小便正常，体力较前明显下降。,既往史,患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病史。否认手术、外伤、传染性疾病、输血史及食物或药物过敏史。,个人史,有吸烟史30年，平均每天20支，未戒烟。否认特殊地区居住史，否认化学物质、放射性物质、毒物接触式。,婚育史,适龄结婚，配偶体
3、检，育有1子1女，均体健。,家族史,父母已故，死因不详。患者家族中无高血压、糖尿病、冠心病家族史。,入院辅助检查,心电图（我院）：窦性心律，、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV。心梗三项（我院）：CK-MB：49.24ng/ml；cTnI：13.81ng/ml；Myo：600.0ng/ml。,入院心电图-前胸,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,入院心电图-右室+后壁,I,II,III,aVR,aVl,aVF,V3R,V4R,V5R,V7,V8,V9,急诊冠脉造影,LM：未见明显
4、狭窄及阻塞病变；LAD：未见明显狭窄及阻塞病变；LCX：OM1发出后局限狭窄，最重可达70%；RCA：第一转折后95%狭窄，考虑为梗塞相关血管，后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张。,造影图像1,前降支,造影图像2,回旋支,OM1发出后局限狭窄，最重可达70%,造影图像3,右冠状动脉,第一转折后95%狭窄,后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右,造影图像-支架植入术后,支架植入术前,支架植入术后,体格检查,体温36.1，脉搏92次/分，呼吸23次/分、血压141101mmHg。双肺呼吸音粗，双肺未及干湿性啰音。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大，心率92次/
5、分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。,初步诊断,急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死心功能级（Killip分级）,诊断依据,1）中年男性，有吸烟史20年，具冠心病危险因素； 2）体力劳动后发病，以“胸痛2小时30分钟”入院； 3）胸痛位于胸骨后，为持续性闷痛，伴有大汗，伴有恶心、呕吐，并向后背放射，程度剧烈，休息后未见明显缓解。4）心电图、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV；心梗三项提示CK-MB：49.24ng/ml；cTnI：13.81ng/ml；Myo：600.0ng/ml。5）冠脉造影提示LCX
6、OM1发出后局限狭窄，最重可达70%；RCA第一转折后95%狭窄，考虑为梗塞相关血管，后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张。,鉴别诊断,肺动脉栓塞 主动脉夹层 急性心包填塞,长期药物治疗,那曲肝素钙 8200Iu Q12 皮下 3天 阿司匹林 100mg Qd po 替格瑞洛 90mg Bid po 瑞舒伐他汀 10mg Qd po 美托洛尔 12.5mg Bid po 卡托普利 12.5mg Bid po 奥美拉唑注射液 40mg Bid ivgtt,诊治经过,心肌酶CK-MB变化情况,床旁胸片,心电图演变-11月02日入院时,心电图演变-11月02日支架后,I,II,III,aVR,aVL,aVF,心电图演变-11月02日,心电图演变-11月04日,心电图演变-11月06日,目前存在的问题,1.入院时冠脉造影后仅仅对右冠状动脉病变进行处理，LCX第一对角支发出后局限狭窄70%及右冠状动脉后三叉前长段狭窄（最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张）均未处理，是否需要处理？2.药物治疗方案优化。,
