1、急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗 指南解读,我国急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI) 估计年发生率 25/10 万，其中直接 PCI 患者占 5%。近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版“心肌梗死全球定义“已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。,STEMI诊治指南更新,2010中国STEMI诊断和治疗指南 2012ESC心肌梗死治疗指南 心肌梗死全球统一定义-2012
2、年更新版（第三版） 2013ACCF/AHA心肌梗死治疗指南 2014ESC/EACTS心肌血运重建指南 2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南-中华医学会心血管分会、动脉粥样硬化与冠心病学组中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期,一.STEMI的定义和分型,根据第三版ACCF/AHA/ESC“心肌梗死全球定义”分型 1型：与缺血相关的自发性心肌梗死 2型：继发于氧供需失衡的心肌梗死 3型：心脏性猝死 4a型：PCI相关心肌梗死（5倍TnT） 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 5型：CABG心肌梗死（10倍TnT）,中国STEMI新指南主要阐述1型心梗,1型：自发性心肌梗死与动
3、脉硬化的破裂、溃疡、糜烂或撕裂相关，冠脉内形成血栓导致心肌血流供应减少或远端血管血小板栓塞，引发心肌坏死。 病人大多伴有严重的冠脉病变，但偶有冠脉未阻塞或无狭窄。,二.STEMI的诊断：（一）临床评估,病史采集：重点询问胸痛和相关症状 应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死 （特别是女性、糖尿病及高血压患者） 既往史包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病、脑血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史 体格检查：应密切注意生命体征 观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等 听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律 评估神经系统体征,二.STE
4、MI的诊断：（一）临床评估,建议采用Killip分级法评估心功能,二.STEMI的诊断：（二）实验室检查,1.心电图 首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联ECG 下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R-V5R和V7-V9导联 首次心电图不能明确诊断时，需在10-30min后复查 强调： T波高尖可出现在STEMI超急性期 与既往心电图进行比较有助于诊断 左束支阻滞患者发生心肌梗死时，需结合临床情况仔细判断 建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常,卫生计生委急性STEMI医疗救治技术方案也强调10分钟内完成ECG,二.STEMI的诊断：（二）实验室检查,2.血清心肌损伤标志物 c
5、Tn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物 CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差3.影像学检查 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层强调症状和心电图在STEMI诊断中的重要性，不应等待血清学测定和影像学检查结果而延迟STEMI治疗,二.STEMI的诊断：（三）危险分层,危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡
6、风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。,三.STEMI的急救流程,早期、快速和完全的开通梗死相关动脉（IRA）是改善STEMI患者预后的关键。流行病学调查发现，STEMI死亡患者中， 约50%在发病后1h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如心室颤动 所致。STEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”， 尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时
7、间。,1.缩短自发病至医疗救治的时间,2015中国STEMI指南建议 应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状 教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗 缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后,2.缩短自FMC至开通IRA的时间,建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心在完成首份心电图后提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误,2.缩短自FMC至开通IRA的时间,确诊后迅速分诊，优先将发病12
8、h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90min内能实施直接PCI者），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。 对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120min内完成转运PCI，则 应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI。预期120min则尽快溶栓 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI医生“转诊”,新推荐,新推荐,四.入院后一般处理,所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（
9、或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（，C）。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。,基于国情考虑，指南依然重视溶栓治疗。溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应症的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗
10、的即刻疗效与直接PCI基本相似。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。,五.再灌注治疗 （一）溶栓治疗,1.总体考虑,五.再灌注治疗 （一）溶栓治疗,发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min,无溶栓禁忌症（I,A） 发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓是合理的（IIa,C） 计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（III,A） ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（III,B） STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（
11、III,C）,新推荐,新推荐,2.STEMI溶栓治疗的适应症,3禁忌证绝对禁忌证包括： （1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。,五.再灌注治疗 （一）溶栓治疗,相对禁忌证包括：（1）年龄75岁； （2）3个月前有缺血性卒中； （3）创伤（
12、3周内）或持续10 min心肺复苏； （4）3周内接受过大手术； （5）4周内有内脏出血； （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； （7）妊娠； （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。,五.再灌注治疗 （一）溶栓治疗,4.疗效评估 溶栓开始后60180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。 血管再通的间接判定指标包括： （1）6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。 （2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。 （3）2
13、h内胸痛症状明显缓解。 （4）23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。 上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。 冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 01级）。,五.再灌注治疗 （一）溶栓治疗,5.溶栓后处理对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状
14、动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（，A）。 6.出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入68 U血小板。,五.再灌注治疗 （一）溶栓治
15、疗,与2010版指南不同，所有溶栓后患者都推荐介入治疗,五.再灌注治疗 （二）介入治疗,医院争取首诊至直接PCI时间90min全天候应诊 导管室：每年PCI例数100例 主要操作者：独立完成50例/年,2015新指南增加直接PCI资质建议,五.再灌注治疗 （二）介入治疗,I类 发病12h内STEMI 伴心源性休克或心力衰竭时（即使发病大于12h） 置入支架 优先经桡动脉入路 IIa类 发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据 除心源性休克或IRA PCI后仍有持续性缺血之外，仅对IRA病变行直接PCI 冠脉内血栓负荷大时可应用血栓抽吸 直接PCI时首选DES III类 无血液动力
16、学障碍患者，不应对非IRA进行急诊PCI 发病超过24h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI 不推荐常规使用IABP及血管远端保护装置,1直接PCI 根据以下情况作出直接PCI决策。,新推荐,新推荐,新推荐,2溶栓后PCI溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（a，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（a，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）。3FMC与转运PCI若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PC
17、I条件的医院（，B）；如预计FMC至PCI的时间延迟120 min，则应于30 min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120 min）（b，B）。,五.再灌注治疗 （二）介入治疗,CABG（冠状动脉旁路移植术也称作冠脉搭桥术）当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）需外科手术修复时可选择急诊CABG。,五.再灌注治疗 （三）CABG,PCI患者的抗血小板治疗优先推荐替格瑞洛 直接PCI患者（特别是植入DES）患者 应给予负荷
18、量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，BID，至少12个月 或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次，QD，至少12个月 肾功能患者无需调整用量 静脉溶栓患者 年龄75岁的患者，氯吡格雷300mg负荷量，以后75 mg/天，至少12个月 75岁，氯吡格雷75 mg，维持12个月 补救PCI或延迟PCI:P2Y12抑制剂的应用同直接PCI,六.抗栓治疗,2010版推荐：以阿司匹林为基础，噻吩吡啶类推荐氯吡格雷,P2Y12受体抑制剂 未接受再灌注患者：可任选一种：氯吡格雷或替格瑞洛，至少12个月 正在服用氯吡格雷或替格瑞洛者 准备择期行CABG，建议术前停用至少5天 急诊时至少24h
19、：停用5天，急诊时至少24h 合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600mg负荷量，以后每日75mg,六.抗栓治疗,2014ESC/EACTS心肌血运重建指南：STEMI（抗血小板治疗）,新指南替格瑞洛推荐与国外指南一致,2012ESC STEMI指南：STEMI (抗血小板治疗),血小板糖蛋白（GP）b/a受体拮抗剂 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规使用GPI 转运PCI的高危患者或造影提示血栓负荷重和未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者，可用替罗非班（静脉推注25g/kg，继以0.15g/kg维持12-24h） 直接PCI时，冠脉内注射替罗非
20、班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注新版指南推荐力度降低，与欧美指南一致,六.抗栓治疗,出血风险高的直接PCI患者优选比伐卢定 直接PCI患者： 静脉推注普通肝素（70-100U/kg）,维持活化凝血时间250-300s,联合使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（70-100U/kg），维持活化凝血时间200-250s；或者静脉推注比伐卢定0.74mg/kg，继而1.75mg/kg（合用或不合用替罗非班）。 对于出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 磺达肝葵钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝
21、选择。,抗凝药物推荐更新：,新推荐,（一）抗心肌缺血1.受体阻滞剂2.硝酸酯类3.钙拮抗剂 （二）其他治疗1.ACEI和ARB2.醛固酮受体拮抗剂3.他汀类药物,七.其他药物治疗,出院前评估,冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值。 建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影，以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗。 超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症，建议作为STEMI患者的常规检查（，B）。 心肌存活性测定对STEMI后持续存在左心室功能异常患者
22、的治疗策略选择和预后评估至关重要。心肌缺血的评价方法包括运动心电图（踏车或平板运动试验）、药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和（或）超声心动图检查等。,建议患者出院前进行运动负荷试验，客观评估患者运动能力，为指导日常生活或制定运动康复计划提供依据 运动种类：建议有氧运动为主 -有氧运动：步行、自行车、慢跑、太极拳、游泳等 -阻力运动：心梗至少5周后，先有氧训练 运动时间：30-60分钟 运动频率：每周5次为最佳 运动强度：中等强度 体力运动应循序渐进，避免诱发心绞痛和心衰,心肌梗死运动康复建议,参照欧美相关指南结合中国国情，更加简洁、明了 强调缩短症状至开通IRA时间及区域网络管理 再灌注策略：溶栓与PCI并重 直接PCI优于溶栓 抗栓治疗 抗血小板优先推荐替格瑞洛 出血高危患者抗凝推荐比伐卢定 倡导二级预防，重视以运动为主的心脏康复,小结： 2015STEMI诊治中国指南,THANK YOU,
