1、舌下特异性免疫治疗儿童变应性鼻炎,武鸣县人民医院眼耳鼻喉科 农光耀2014-8,1906年提出“变态反应”一词至今已有100多年(冯一皮尔凯.奥地利）1956年(北京协和医院创建变态反应科)至今只有50多年的历史变态反应学已经成为一门相对独立的学科且发展迅速,临床免疫学呼吸内科、耳鼻咽喉科、儿科、皮肤科 变应性疾病已经被医学界广泛注意,变态反应学,一、过敏性疾病的概况,过敏 21世纪的流行病 国际视野：变应性（过敏性）疾病已被WHO列为21世纪重点防治的三大疾病之一。据近年流调结果，全球约有2030%的人患有变应性呼吸疾病，在欧洲和美国每4个儿童中就有1个儿童受到变应性疾病的困扰。据专家预测，
2、在今后20年内，工业化国家50%的人口将患上过敏症。,过敏性疾病 全球共同的危机,1960,1970,1980,1990,2000,Year,Prevalence, %,5,10,15,20,25,30,35,Strannegrd 56:91-102,过敏性疾病发病率逐年上升,过敏性鼻炎是鼻科疾病中的常见病,过敏性鼻炎的国外/国情/区情：近十年发病率 国外 10-20% 国内 37.74%区内 随着东部产业向广西转移，广西环境污染的加重不可避免，广西过敏性疾病的发病率将会大幅上升以15-40岁多见，但儿童也不少见。,发病率大幅上升,1、过敏性疾病的概况 2 、过敏原 3、过敏原检测方法 4、治
3、疗 5、疗效评价 6、并发症情况 7、安全性 8、禁忌症 9、依从性问题 10、总结,过敏性疾病是全身性疾病,发病机理类似。过敏是一种全身性疾病，表现在不同的部位可出现不同的症状。,喷嚏, 鼻涕, 鼻痒, 鼻塞,咳嗽, 气喘, 呼吸短促,搔痒,红斑,皮疹,消化道过敏,呕吐、腹泻、便秘、便血,眼痒, 眼红, 流泪,我院从2011年6月开展门诊病人过敏性鼻炎过敏原筛查至今总共筛查2904人，其中4-14岁儿童551人占18.97%，阳性398人，阳性率72.9%。,二、过敏原,尘螨 花粉 昆虫 动物皮毛屑 真菌 食物 其他,过敏原是致病的根本,过敏原,尘螨,尘螨-过敏原之王,由尘螨引起的过敏性哮喘
4、占哮喘患者总数的70%80%，尘螨已成为导致过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病的“罪魁祸首” 。,16,螨是主要过敏原,三、目前公认的过敏原检测方法及 评分, 1、体内试验（皮肤点刺试验） 2、体外试验（抽血化验 / 特异性IgE） 因皮肤点刺试验安全、可靠、经济、易于操作、几乎无痛苦、灵敏度高、临床相关性好，因此EAACI推荐其为最佳体内诊断方法，也是目前国内临床最常用的过敏原检测方法。,点刺前-试剂准备,点刺试剂盒变应原及阴阳性对照变应原点刺液: 变应原活性蛋白（我院现在只有尘螨一种） 阳 性 对 照： 磷酸组胺溶液 阴 性 对 照： 生理盐水溶液 一次性消毒点刺针 点刺液应储存在28C的
5、冷藏柜中,安全，操作简便、快速； 受试者几乎无疼痛感， 儿童患者也能接受； 临床相关性好。,皮肤点刺试验特点,安全，操作简便、快速； 受试者几乎无疼痛感， 小儿患者也能接受； 临床相关性好。 费用低,EAACI推荐为最佳体内诊断方法，现为欧美公认的最方便、最有效的过敏原诊断方法。,5.点刺后15分钟，观察试验结果。,若阳性结果风团明显，就比较风团面积，如果风团不明显，可以比较红晕面积。,阳性反应的皮肤会呈现风团和红晕这2种现象，风团是指皮肤接触过敏原后，出现的高于皮肤的扁平隆起。,点刺操作步骤,红晕,风团,阳性对比,尘 螨,阴性对比,结果观察8分钟后观察磷酸组织胺反应，再过10分钟后观察抗原的
6、皮肤反应（皮试全过程需20余分钟）。 结果评判先注意阳性对照及阴性对照。如阴性对照有反应，应在点刺阳性直径中减去，若阳性对照为阴性，则考虑操作不当或最近曾用过抗组织胺类药物。,我院过敏性鼻炎过敏原筛查情况,日期 总人数 14 男 女 + + + +2011.6.17- 2012.8.29 815 138 101 37 38 9 13 41 37 2012.8.30- 2013.6.19 686 132 80 52 34 12 10 35 45 2013.6.19- 2014.4.18 908 189 119 70 53 18 16 45 57 2014.4.19- 2014.8.19 495
7、92 63 29 28 12 13 16 23 总计： 2904 551 363 188 153 51 52 137 16218.9% 12.5% 6.47% 5.26% 1.82% 1.82% 4.7% 5.57%儿童阳性率72.9%,对过敏筛查（+）的4-14的儿童以进行脱敏治疗 脱敏治疗12个月-24个月以上的有64例脱敏治疗3个月-11个月以上的有181例药物治疗83例,症状评分,症状评分 变应性鼻炎评分根据视觉模拟量表（），主要对喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞、睡眠障碍等症状进行打分：无症状为分，症状最严重为分。,一、 变应性鼻炎症状评分（四点评分法）,喷嚏 分 流涕 分 鼻塞 分 鼻痒
8、 分,VAS评分 患者VAS评分-鼻炎 分, 012345678910 （0代表症状最低，10代表症状最严重）,我院病例中评分在3-8分，目前还没有10分的患者。,变应性鼻炎体征评分 1分=下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见。 2分=下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）紧靠，下鼻甲与鼻底（或鼻中隔）之间尚有小缝隙。 3分=下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲粘膜息肉样变、息肉形成。,用药评分 使用抗组胺药记1分，抗白三烯药记1分，鼻内糖皮质激素记2分，口服糖皮质激素记3分，累计总分即为用药积分（total medication score，TMS)。合并哮喘者，如使用2受体激动剂，,四、治疗
9、,Allergy,Disease,患者教育,正确诊断及 避免接触过敏原,脱敏治疗,适当的药物对症治疗,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), J Allergy Clin Immunol (2001),108.,过敏性疾病最佳治疗方案(Optimal Allergy Treatment),“四位一体” 的综合治疗方案,对症治疗：1、抗组胺药：口服地氯雷他定、左西替利嗪、氯雷他定、扑尔敏等2、膜保护剂即肥大C膜稳定剂-色甘酸二钠3、皮质激素类：地米、泼尼松等4、鼻部局部用：辅舒良喷鼻,病因治疗：,皮下注射特异性免疫治疗 （ SCIT）
10、,舌下含服特异性免疫治疗 （ SLIT ）,特异性脱敏治疗,特异性免疫治疗（SIT）是 “唯一可以影响过敏性疾病基础机制，从而改变其自然进程的治疗方法”。,世界卫生组织（WHO）指导文件,1997年世界卫生组织（WHO）发布的脱敏治疗指导文件指出： 脱敏治疗是唯一可以影响变应性疾病发病机制从而改变其自然进程的治疗方法，它还可阻止变应性鼻炎病人发展成哮喘。 WHO于2001年正式推荐舌下脱敏治疗为可替代传统注射方式的脱敏疗法，适用于成人及儿童患者。,脱敏注射起始浓度（过敏性鼻炎）,治疗方法,标准化粉尘螨舌下含服变应原制剂：由浙江我武生物科技有限公司提供，治疗方法严格按照治疗说明书服用。 常规治疗
11、分为递增剂量和维持剂量：递增剂量：疫苗蛋白含量分别为（粉尘螨I号）2（粉尘螨II号）（粉尘螨III号）（粉尘螨VI 号）（粉尘螨V号） 每天递增剂量 （第天分别为、滴），每周依次递增浓度）,维持剂量： 儿童维持剂量： （粉尘螨VI号）为（滴） 成人维持剂量： （粉尘螨V号）为（滴），疗程均为1-2年,畅迪规格,畅迪15号浓度依次递增，2ml/瓶,用药剂量,新型给药方式安全性高使用方便患者依从性高,舌下含服（SLIT）,由于舌下含服的疗效和安全性，2001年WHO正式推荐舌下含服为可替代传统注射方式的脱敏疗法。,畅迪简介,通用名：粉尘螨滴剂 商品名：畅迪 治疗用生物制品 国药准字:S200600
12、12 主要成份：粉尘螨变应原活性蛋白 适应症：变应性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎等I型过敏性疾病。,用药方式,服药方法,滴于舌下，含1-3分钟后吞咽，每日1次，相对固定时间用药。儿童（4-14岁）：初始治疗用畅迪1-3号，4号维持；疗程：建议2年。疗程越长疗效越巩固。,五、疗效评价,患者自我疗效评价（与治疗前相比） 鼻炎症状：极大改善明显改善改善 无改变,舌下含服特异性免疫治疗 （ SLIT ） 过敏性鼻炎四大症状改善情况（本组病例）,总症状评分、VAS评分、用药与自我疗效评估（不脱敏的35例患者）,我院本组病例治疗效果,1、极大改善 2、明显改善 3、改善 4、无效,疗程超过1年疗效比较,
13、总有效率89.1%,随访结果评论,1年是疗效的分水岭，治疗1年、一年半、两年的有效率相当（约90%），但疗程越长，疗效越巩固、越显著。,六、并发症情况,并发症情况每次随访记录患者并发症情况，包括过敏性结膜炎、过敏性哮喘、特应性皮炎/湿疹。,舌下脱敏 不良反应,舌下脱敏不良反应有哪些？,轻度疲劳感,轻度胃肠道反应,局部轻度皮疹,口舌麻木、瘙痒感,出现不良 反应原因,患者当时服用的过敏原浓度或剂量，超过了患者身体耐受最大值。,接触大量过敏原，免疫力下降（如感染）情绪压抑紧张等,舌下脱敏不良反应的处理方法,不良反应大多发生在初始使用，很少发生在维持期，发生主要原因是：,处理方法：根据实际情况和症状而
14、定 可采用药物症状控制同时脱敏剂量不变。口服抗过敏药：地氯雷他定、左西替利嗪、酮替芬等 脱敏剂量减小到维持浓度最小剂量（4号3滴减少到1滴，5号2滴减少到1滴）。,情绪变化较大,接触大量过敏原,身体免疫降低,七、舌下脱敏治疗安全性,舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy， SLIT）的有效性及安全性，已经得到共识，我院治疗3年多来没有发生严重的并发症。,安全有效、使用方便、可控性强,八、禁忌症,呼吸道发热性感染或炎症哮喘发作期同时服用受体阻滞剂（高血压，青光眼）或ACE抑制剂肺结核活动期 严重精神紊乱严重的急性或慢性病炎症性疾病；多发性硬化症；自身免疫性疾病；急性或慢性
15、心血管功能不全者；肾功能严重低下者,九、依从性问题,舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy， SLIT）的有效性，已经得到共识。但免疫治疗最大的缺点就是疗程较长、起效较慢，临床上部分患者的依从性较差。依从性是一种治疗方法获得良好疗效的关键因素之一。尽管国内外学者对于舌下免疫治疗患者的依从性进行了较多临床报道，但如何从依从性的时间变化特征和影响因素的空间构成特征，深入分析与探讨患者依从性低下的本质与根源，,国外关于舌下免疫治疗依从性的研究不多，大部分研究时间较短。其中Roder 等,随访2 3 年依从性分别为79及77。文献报告： 国内舌下免疫治疗2 年的整体依从率为62
16、，左右，低于国外研究报告。这可能与国内开展舌下免疫治疗时间并不长， 舌下免疫治疗及患者管理不规范，大部分患者对舌下免疫治疗认识不深，加上国内医师门诊患者较多， 没有时间向患者解释免疫治疗的意义、方法、疗程等知识，部分患者未了解舌下免疫治疗的情况下盲目开始接受免疫治疗有关。 我院患难者依从率不到50%。,本组病例调查显示主要脱落原因,患者对免疫治疗的意义、方法、疗程了解不足；医患沟通不良；担心长期用药的副作用等。值得提出的是，该部分患者临床症状缓解或无症状， 如何让无症状患者坚持治疗，是提高依从性要点之一,主要脱落原因,效果不明显或无疗效（占273）,无时间接受治疗，占223,自认为痊愈而中断治
17、疗者占173,主要原因,国外研究指出慢性疾病的依从性于治疗6 个月后开始下降其中每天给药1次的治疗方法最易于依从，另外疗效及患者对疗法的理解对长期病患依从性影响较大.,我们统计发现：依从性低下主要发生在治疗后1 12 个月，而不是全程1 24 个月，因此治疗前期需要针对集中精力针对脱落原因进行临床干预，提高工作成效，确保患者的依从性。这可能与临床工作主体“医生”有关，与医生的健康宣教、医患沟通有关，因此这是今后临床工作需要重点解决的问题,如何提高舌下免疫治疗依从性 要从下面几点开展工作: （1）正确入选患者：在建议患者免疫治疗时，需充分考虑患者的年龄、病情、对治疗的迫切性，是否注重生活质量，以
18、及经济条件，工作性质等费用：1年约3000元（1个月260多元左右）,费用知情,（2）强调不同时期的联合用药，建立患者信心。治疗初始阶段可联合用药（抗组织胺药及鼻用糖皮质激素）；在春夏等湿热季节，尘螨高暴露状态， 患者症状反复时可适当使用对症药物减轻症状，增加患者信心。,疗效,（3）适时调整患者不同治疗阶段的期望值。让患者了解治疗过程，在不同的治疗阶段调整其期望值，增加其治疗的信心。,疗程,（4）建立团队式治疗小组，建立患者治疗档案及治疗阶段中的舌下免疫治疗随访及季节性的基础病的预防和随访等,随访,1、免疫治疗是过敏性鼻炎的有效治疗方法，能干预过敏性疾病自然进程，具有长期疗效，地位与药物治疗相当，两者相辅相成。2、免疫治疗治疗3个月能改善患者症状、减少患者对症用药。3、 1年是免疫治疗疗效的分水岭，超过1年有效率极大提高； 超过1年，疗程越长，疗效越巩固。4、 改善患者依从性需要加强患者教育、做好随访并记录好患者档案（有效的联系电话），临床工作主体“医生”是关键。5、 提高免疫治疗的依从性是免疫治疗的关键所在。,小结,谢谢,谢谢！,
