1、中国高血压指南（2005）解读,曾君洋,2018/10/5,2,前言 人群高血压流行情况 血压与心血管病危险 诊断性评估 病因 机制 病理 血压定义与分类 高血压的治疗 几个关注的问题,2018/10/5,3,前言,指南（2005）的修订与强调的要点 高血压的防治策略 观念转变与战略转移,2018/10/5,4,前言,指南是根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展，并参考借鉴了国外最新研究成果和指南建议2003年 WHO / ISH高血压处理指南及美国 JNC ，在1999年指南的基础上，历时一年修订而成。,2018/10/5,5,高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在
2、的其它心血管危险因素以及合并的其它疾病情况。 高血压的定义与分类，仍将高血压的诊断标准定在收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg； 根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压 根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病，将高血压患者分为4层(组)，即低危、中危、高危和很高危，并依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。,前言,2018/10/5,6,指南（2005）的修订与强调的要点,我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国有高血压患者1.6亿，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制
3、高血压是预防脑卒中的关键。 治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。 根据危险分层，确定治疗方案 血压从110/75mmHg起，人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。,2018/10/5,7,指南（2005）的修订与强调的要点,正常高值血压（120139/8089mmHg）者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。 降压目标：普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下，老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下。 利尿剂、阻滞剂、ACEI、CCB、ARB及低剂量复方制剂
4、均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。 大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到目标血压。,2018/10/5,8,高血压的防治策略,防治策略：全人群策略高危人群策略病人策略 防治环节：控制危险因素水平早诊早治病人的规范化管理 防治目标：提高知晓率、治疗率、控制率,2018/10/5,9,观念转变与战略转移,(1) 从以疾病为主导，转向以健康为主导，一切出发点应以保障健康为目的，而不仅仅是控制疾病。 (2) 从以患者为中心，转向以人群为中心，将工作的重心前移，普遍提高人群的保健意识和健康水平。 (3) 从以医疗为重点，转向以预防保健为重点，综合治理各种危险因素，
5、控制整体危险因素水平。 (4) 从以专科医生为主，转向医生、护士、检验、公共卫生等人员共同参与的团队管理。 (5) 从以大医院为中心，转向以社区为中心，将高血压防治的政策、措施、成果和经验变成社区实践。 (6) 从重视疾病的防治转为关注身心健康及与环境的协调统一，体现以人为本，促进人与自然和谐。 (7) 从卫生部门转向社会共同参与，充分发挥政府各相应部门、专业团体、企业、新闻媒介及社会各界的作用，建立广泛的高血压防治联盟和统一战线。从以疾病为主导，转向以健康为主导。,2018/10/5,10,中国高血压防治指南为我国21世纪的高血压预防工作和临床实践指明了方向,2018/10/5,11,人群高
6、血压 流行情况,2018/10/5,12,高血压流行的一般规律,（1）年龄 高血压患病率与年龄呈正比； （2）性别 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； （3）地理 有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区； （4）季节 同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季； （5）习惯 与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； （6）经济文化 与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开 化”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高； （7）精神与运动 患病率与人群肥胖程
7、度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关； （8）遗传 高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群 体差异。,2018/10/5,13,我国人群高血压患病率及其变化趋势,注： 5859 高血压标准不统一 7980 高血压标准为160/95mmHg， 临界高血压为141159/9194mmHg，图表值为临界高血压以上 1991年以高血压标准均为140/90mmHg 80、91年同为15岁以上人群，2002年为18 岁以上人群 91与80年相比患病率增长54%2002年与91年相比增长31%,贵州省24.42%,2018/10/
8、5,14,我国人群高血压患病率及其变化趋势,我国脑卒中发病率250/10万，冠心病发病率50/10万，脑卒中发病率是冠心病的5倍 我国人群血压水平从110/75mmHg开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加，与血压180/110mmHg时，心血管发病危险增加10倍。,我国高血压、血脂异常人数估计分别为1.6亿人，糖尿病2000万人，空腹血糖受损2000万人，肥胖6000万人，超重达2亿人,2002年营养与健康状况调查资料,2018/10/5,15,我国人群高血压病患者 的高血压知晓率、治疗率和控制率,农村男女,*知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例；
9、治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降压药者的比例； 控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90 mmHg以下者的比例。,2018/10/5,16,美国与我国 高血压知晓率、治疗率、控制率对比,蔡运昌教授主持的贵州省高血压调查显示： 我省高血压患病率为23.42%显著高于全国水平,2018/10/5,17,心脑血管病成为中国人首位死因 高血压是第一危险因素,最近发表的我国40岁17万人群8年（123 9191人-年）随访结果表明，总死亡20 033人，总死亡率为1345.2/10万人-年。 前三位死亡的原因（死亡率/10万人-年）分别为心脏病（296.3）、恶
10、性肿瘤（293.3）、脑血管病（276.9）。 总死亡的危险因素第一位是高血压（相对危险：RR=1.48）,此后是吸烟（RR1.23）和缺乏体力活动（RR=1.20）。 心脏病占总死亡的23.1，恶性肿瘤占22.3，脑血管病占21.3。心脑血管病合并占总死亡的44.4%。 高血压及相关疾病的负担是巨大，据2003年统计我国高血压直接医疗费为300亿元人民币，脑血管病为263亿元，心脏病为288亿元。据估计我国心脑血管病每年耗费（直接医疗费和间接耗费）3000亿元人民币。,2018/10/5,18,半世纪来我国人群高血压患病率上升很快 心血管病的其他危险因素（血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等） 也
11、呈明显上升趋势，加快了高血压的致病过程 最重要的原因：膳食不平衡、吸烟、过量饮酒、缺乏体力活动、心理压力增加,2018/10/5,19,血压与 心血管病危险,2018/10/5,20,血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。 许多与高血压有关疾病可发生于通常被认为是“正常血压”者。 高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。,2018/10/5,21,高血压发病的危险因素,国际公认的高血压发病危险因素是 ：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。我国流行病学研究也证实这三大因素与高血压发病显著相关，但又各自有其特点。,2018/10/5,22,体重超重和肥
12、胖或腹型肥胖,中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系,* 相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集；* 体重过低可能预示有其它健康问题 （中国肥胖工作组，中华流行病学杂志2002年23期）,2018/10/5,23,饮酒,按每周至少饮酒一次为饮酒计算 中年男性人群饮酒率约30%66% 女性为2%7% 男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。,2018/10/5,24,膳食高钠盐,我国人群食盐摄入量高于西方国家。 北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g。 膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，北方人群血压水平高于南方。 在控制了
13、总热量后，膳食钠与收缩压及张压的相关系数分别达到0.63及0.58。 人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。,2018/10/5,25,血压升高是心血管发病的危险因素,血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素,2018/10/5,26,血压升高是中国人群 脑卒中发病的最重要危险因素,我国为脑卒中高发国，血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%（缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%）；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%。 东亚人群分析显示，中国和日本人群中，血压升高对脑
14、卒中发病作用强度为西方人群的1.5倍。 我国的研究提示老年脑血管病患者基础和长期治疗中平均收缩压水平与脑卒中再发有关。 中国七城市脑卒中预防研究表明血压水平与脑卒中发生危险密切相关，收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险就增加25%。社区干预治疗可使脑卒中发生危险下降31%。,十分位血压与脑卒中死亡的关系（MRFTT）,收缩压 舒张压 血压(mmHg) 死亡率* 相对危险* 血压(mmHg) 死亡率* 相对危险* 1（最低十分位） 150 4.76 8.21 97 4.45 4.39,血压十分位组,* 为万人年，调整年龄胆固醇吸烟糖尿病用药等因素 *调整了上述因素,2018/10/5,28,11
15、2 71,Risk of Stroke Death According to SBP and DBP in MRFIT,Decile,112- 71-,118- 76-,121- 79-,125- 81-,129- 84-,132- 86-,137- 89-,142- 92-,151 98,(lowest 10%),(highest 10%),SBP,DBP,www.hypertensiononline.org,Systolic blood pressure (SBP) Diastolic blood pressure (DBP),He J, et at. Am Heart J. 1999;1
16、38:211-219. Copyright 1999, Mosby Inc.,Relative risk of stroke death,2018/10/5,29,血压升高是中国人群 冠心病发病的危险因素,血压升高是西方人群冠心病的独立危险因素，弗明汉心脏研究及MRFIT研究已经证实。 首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究显示，收缩压120139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，140149mmHg者增加1.3倍，同样说明血压升高在中国人群中对冠心病发病的作用。 血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。,2018/10/5,30,基线收缩压与冠心病死亡的关系（MRFIT）,收缩
17、压(mmHg) 死亡率（万人年） 相对危险*,110 9.8 1.0 110-119 11.1 1.12 120-129 12.9 1.32 130-139 17.0 1.76 140-149 22.8 2.35 150-159 30.5 3.14 160-169 34.0 3.41 170-179 47.6 4.30180 57.2 5.65,*调整了年龄、胆固醇、吸烟、糖尿病用药等因素,不同收缩压和舒张压水平(mmHg)的年龄调整冠心病死亡率*,收缩压 120 120-139 140-159 160 舒张压70 9.2 11.8 24.9 80.670-74 8.5 12.6 25.2 3
18、8.175-79 8.8 12.8 25.3 43.880-89 11.8 13.9 24.6 34.790-99 10.3 16.9 25.5 37.4100 20.6 23.8 31.0 48.3,*为万人死亡率 MRFIT研究,2018/10/5,32,Age-Adjusted CHD mortality by DBP and SBP Levels,DBP (mmHg),SBP (mmHg),CHD death rate per 1,000 person years,N = 316,099 men,Adapted from Neaton et al. Arch Intern Med 19
19、92;152:56,2018/10/5,33,高血压与冠心病危险性,2018/10/5,34,血压升高增加 心力衰竭和肾脏疾病的危险,有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍。 舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾病的危险减少1/4。 据中国心血管健康研究调查，我国心力衰竭患病率为0.9%，估计全国有心力衰竭患者400万。,2018/10/5,35,脉压对老年人心血管发病的影响,脉压增大是反映动脉弹性差的指标。 60岁以上老年人基线脉压与总死亡，心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。 我国的研究提示老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发有关。,2018/10/5,36,心
20、血管病发生的其它危险因素,心血管发病是多种危险因素综合作用的结果，几种危险因素中度升高时对心血管发病的绝对危险可超过单独一种危险因素高度升高造成的危险。我们在考虑高血压病人的治疗方针和力度时，不仅应根据其血压水平，还应同时考虑其它危险因素。,2018/10/5,37,心血管病发生的其它危险因素,年龄：35y，每增加10Y， CHD 1-3倍，脑卒中1-4倍 性别：男 女 25岁冠心病，脑卒中发病率男:女分别为 1.16.2和1.23.1倍增 吸烟： CHD增高2倍，缺血性卒中增高1倍，癌症死亡增高45，总死亡危险增高21。 血脂异常：CHD危险：TC 200239mg/dl增加2倍，240mg
21、/dl增加3倍， 140mg/dl有增加脑卒中危险。超重和肥胖： BMI每增加1kg/m2，CHD增高12，脑卒中增高6。 糖尿病和胰岛素抵抗 ：CHD增加10倍 C反应蛋白 缺少体力活动 心血管病史,2018/10/5,38,雅静的水村,2018/10/5,39,诊断性评估,2018/10/5,40,诊断性评估,评估内容：（三方面） 确定血压水平及其它心血管病危险因素 判断高血压的原因（明确有无继发性高血压） 寻找靶器官损害以及相关临床的情况 评估目的：是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因 素的评估，并指导诊断措施及预后判断。 评估信息来源：患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查。,2
22、018/10/5,41,家族史和临床病史,2018/10/5,42,家族史和临床病史,2018/10/5,43,体格检查,正确测量四肢血压 测量体重指数（BMI） 测量腰围及臀围 检查眼底 观察有无Cushing面容 神经纤维瘤性皮肤斑 甲状腺功能亢进性突眼征，甲状腺触诊,仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况,下肢水肿 听诊颈动脉、胸主动 脉、腹部动脉及股动脉有无杂音 全面的心肺检查 检查腹部有无肾脏扩大、肿块 四肢动脉搏动 神经系统检查,2018/10/5,44,实验室检查,2018/10/5,45,血压测量,2018/10/5,46,血压测量,2018/10/5,4
23、7,血压测量,自测血压正常上限参考标准：135/85mmHg 动态血压正常值参考标准：24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。,2018/10/5,48,血压的生物学变化规律,2018/10/5,49,寻找靶器官损害及某些临床情况,心脏：心电图、超声心动图、磁共振、心脏同位素显像、运动试验、冠状动脉造影、胸部X线检查。 血管：超声探测颈动脉内膜中层厚度（IMT）和斑块，收缩压和脉压，内皮细胞活性标志物检查。 肾脏：血清肌酐、肌酐清除率、尿蛋白、血尿。 眼底镜检查：出血，渗出和视乳头
24、水肿。 脑：头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方法；认知评估。,2018/10/5,50,主要脏器病理改变-心脏、血管 心室肥厚、扩大 (高血压心脏病） 冠状动脉粥样硬化（冠心病）,2018/10/5,51,主要脏器病理改变-脑动脉硬化 血栓形成 高血压 脑小动脉瘤急性血压升高 小动脉痉挛、缺血、渗出高血压脑病,脑梗死,脑出血,血管破裂,2018/10/5,52,2018/10/5,53,主要脏器病理改变-肾脏 入球小动脉硬化 肾实质缺血 持续高血压 肾小球囊内压 肾 小球纤维化、萎缩 肾衰 恶性高血压 入球小动脉增殖性内膜炎和纤维素性坏死 短期内出现肾衰,2018/10/5,54,Ess
25、ential Hypertension: Reduced nephron number,Keller et al., Nephron number in patients with primary hypertension, NEJM 348:101 (2003).,2018/10/5,55,视网膜出血,2018/10/5,56,VI 级 视乳头水肿、渗出、出血,水肿（绿箭）,渗出 （白箭）,出血 （黄箭）,2018/10/5,57,继发性高血压的筛查,成人高血压中约5%10%可查出高血压的具体原因。通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压
26、可能： 严重或顽固性高血压；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然恶化；突然发病；合并周围血管病的高血压,2018/10/5,58,继发性高血压的筛查,2018/10/5,59,肾实质性高血压,肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等） 。 应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。 体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。 测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。,2018/10/5,60,肾血管性高血压,肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。
27、国外肾动脉狭窄病人中75%是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。 肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。 实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。 肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。 超声肾动脉检查，增强螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。 肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。 肾动脉造影可确诊。,2018/10/5,61,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT检查可作出定位诊断。,2018/10/5,62,原
28、发性醛固酮增多症,检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物（如-阻滞剂、ACEI等）后，血浆肾素活性显著低下（1ng/ml/h），且血浆醛固酮水平明显增高提示该病。 血浆醛固酮（ng/dl）与血浆肾素活性（ng/ml/小时）比值大于50，高度提示原发性醛固酮增多症。CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。,2018/10/5,63,柯氏综合征 (Cushings syndrome),柯氏综合征中的80%伴高血压。病人典型体型常提示此综合征。可靠指标是测定24小时尿氢化可的松水平，110nmol/L（40ng）高度提示本病。,2018/10/5,64,药物诱发的高血压,升高血压的药物有：甘草
29、、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。,2018/10/5,65,血压的 定义与分类,2018/10/5,66,血压水平的定义和分类 (2005),注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,2018/10/5,67,血压水平的定义和分类（1999）,分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血
30、压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90亚组：临界高血压 140-149 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,2018/10/5,68,影响预后的因素,2018/10/5,69,按危险分层、量化地估计预后,10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者30%,2018/10/5,70,病因 机制 病理,2018/10/5,71,病因和发病机制原发性高血压病因不清,目前认为是：遗传+后天环境因素 有关学说平均动脉压（BP）=心排血量（CO）总外周阻力（PR） 血压调节 血管内皮功能异常 肾素-血管紧张素系统
31、 胰岛素抵抗 钠与高血压 其他 精神神经学说,2018/10/5,72,血压升高的主要机制,2018/10/5,73,病理生理高血压 心输出量小动脉张力持续进展血管重构狭窄 动脉粥样硬化(小动脉为主） （中大动脉为主）靶器官缺血及功能损害,2018/10/5,74,高血压的治疗,2018/10/5,75,治疗目标 (Goals of treatment),目标值：SBP140mmHg and DBP90mmHg糖尿病 SBP130mmHg and DBP80mmHg老年高血压 SBP150mmHg*SBP降至140mmHg以下较困难，尤其老年人,首要治疗目标：最大程度降低长期心血管发病和死亡的
32、总危险,治疗包括： 已明确的可逆的危险因素吸烟、血脂异常、糖尿病等。 合理控制ACC。,2018/10/5,76,对病人的评估及监测程序,治疗策略,2018/10/5,77,抗高血压治疗 对心血管病危险的绝对效益,据国际大量随机化对照的降压临床试验结果，收缩压每降低1014mmHg或/和舒张压每降低56mmHg，脑卒中危险减少2/5，冠心病减少1/6，总的主要心血管事件减少1/3。据我国4项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg或和舒张压每降低4mmHg，脑卒中危险减少36%，冠心病减少3%，总的主要心血管事件减少34%。 现有的抗高血压药物，单独用其中之一治疗1级高血压，多数能降低收缩压约
33、10mmHg，舒张压约5mmHg。2、3级高血压病人，可能使血压持续降低20/10mmHg或更多，尤其是药物联合治疗时。,2018/10/5,78,降压治疗的绝对疗效 （较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料）,2018/10/5,79,20-25%,35-45%,Antihypertensive therapy,CHF,Stroke,MI,-20,-0,-40,-60,50%,Reduction of events with antihypertensive therapy,20-25%,35-45%,Antihypertensive therapy,CHF,Stroke,
34、MI,-20,-0,-40,-60,50%,2003 JNC7,2018/10/5,80,SHEP: Controlling SBP Reduces Risk of Stroke, MI, Mortality, CV Events,SHEP = Systolic Hypertension in the Elderly program, ISH = isolated systolic hypertension, SBP = systolic blood pressure. SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.,Sub
35、jects are elderly persons with ISH,P =.0003,P .05,P .05,P = NS,2018/10/5,81,非药物治疗-改善生活方式, 包括： 戒烟 减轻体重 限酒 运动 限盐 多吃水果和蔬菜、减少饱和脂肪酸和脂肪总量改善生活方式并不能预防高血压病人心血管并发症的发生，因此，绝不能延误必要的药物治疗或停止药物治疗,From: J Hypertens 2003 ; 21 : 1011-1053,改善生活方式在任何时候对任何病人（包括正常高值和需药物治疗的病人）都是合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它危险因素和ACC,2018/10/5,82,非药物治
36、疗 改善生活方式,2018/10/5,83,高血压的药物治疗,药物治疗目标降低血压使其达到相应病人的目标水平，通过降压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低。,2018/10/5,84,高血压的药物治疗,降压药物治疗原则 （1 ）采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。 （2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值 50%，此类药物还可增加治疗的
37、依从性。 （3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗,2018/10/5,85,降压药物Antihypertension Drugs,D：利尿剂Thiazide-type diuretics A：血管紧张素转换酶抑制剂Angiotensin-converting enzyme inhibitors(ACEI) A：血管紧张素受体拮抗剂Angiotensin-receptor blockers(ARBs) B：受体拮抗剂-blockers C：钙通道拮抗剂Calcium channel
38、blockers(CCB) ：-受体阻滞剂-Blockers 直接血管扩张剂 From: JAMA. 2003;289:2534-2573,2018/10/5,86,主要降压药物选用的临床参考,2018/10/5,87,主要降压药物选用的临床参考,2018/10/5,88,主要降压药物选用的临床参考,2018/10/5,89,常用降压药物,2018/10/5,90,常用降压药物,2018/10/5,91,常用降压药物,2018/10/5,92,常用降压药物,2018/10/5,93,局部的血管紧张素II分泌不依赖于血管紧张素转换酶,阻断RAS系统,2018/10/5,94,AT1和AT2受体的
39、作用,血管紧张素 II,血管收缩 血管增殖 醛固酮分泌 心肌细胞增殖 交感神经活性增加,血管舒张 抗增殖 细胞凋亡,2018/10/5,95,常用降压药物,2018/10/5,96,常用降压药物,2018/10/5,97,常用降压药物,2018/10/5,98,降压治疗的策略,大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。 推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。 强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。 根据基线血压水平、有无靶器
40、官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗。,2018/10/5,99,降压药物的选择,2018/10/5,100,降压药物的选择,高血压急症需住院和静脉药物治疗，要密切监测血压，及时调整用药剂量。 高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病，心肌梗死，不稳定心绞痛，肺水肿，心衰，脑卒中，致命性动脉出血，主动脉夹层）,2018/10/5,101,高血压药物的配伍,配伍应有其药理学基础 临床试验结果支持以下类别降压药的组合： 利尿药和阻滞剂 利尿药和ACEI或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 阻滞剂和阻滞剂 当然也可以有其他组合，还有固定复
41、方制剂,2018/10/5,102,特殊人群的降压治疗考虑,老年病人：降压治疗同样受益 应逐步降低，尤其体质较弱者 注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压 老年人常有多重危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物 常需多药合用 将收缩压降至140mmHg以下较困难，舒张压降至70mmHg以下可能不利 本指南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg 有证据说明五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用阻滞剂。,2018/10/5,103,特殊人群的降压治疗考虑,冠心病：稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI 急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACEI 心梗后病人
42、用ACEI、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂,2018/10/5,104,特殊人群的降压治疗考虑,心力衰竭：症状较轻者用ACEI和-阻滞剂 症状较重的将ACEI、-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用除非有上述药物使用的禁忌症,2018/10/5,105,特殊人群的降压治疗考虑,糖尿病高血压： 我国糖尿病常合并高血压的 人群中的患病率大约是40-55 为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药 首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、-阻滞剂 ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益,2018/10/5,106,特殊人群的降压治疗考虑,糖尿病高血压
43、：,2018/10/5,107,特殊人群的降压治疗考虑,ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂,慢性肾病：,2018/10/5,108,特殊人群的降压治疗考虑,吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有益的，可减少脑卒中再发危险。 急性脑卒中是否采用降压治疗，血压应降至什么程度，以及采取什么措施，仍需进一步的大型随机临床研究加以评估.,合并脑血管病变,2018/10/5,109,特殊人群的降压治疗考虑,定义：妊娠20周后，孕妇发生高血压，蛋白尿及水肿称为妊娠高血压综合征。妊娠高血压：仅有高血压，伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿 妊娠高血压综合征的处理：加强母儿监测
44、治疗、治疗三项原则(镇静防止抽搐、积极降压、终止妊娠) 降压药的应用： 宜用钙拮抗剂（如硝苯地平、尼群地平)、阻滞剂、直接血管扩张剂不宜用ACEI、ARB及利尿剂,妊娠高血压综合征,2018/10/5,110,特殊人群的降压治疗考虑,难治性高血压 定义：在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上，,仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平，称为难治性高血压 难治性高血压的原因：可能的原因包括未查出的继发原因；降压治疗依从性差；仍在应用升压药（口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不
45、全，高盐摄入）。假性难治性高血压的原因常见为单纯性诊所（白大衣）高血压；测压方法有问题（病人上臂较粗时未使用较大的袖带）。 处理原则：找出原因处理后，仍无效果，在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环。,2018/10/5,111,特殊人群的降压治疗考虑,2018/10/5,112,特殊人群的降压治疗考虑,高血压危象 高血压危象(高血压急症和高血压亚急症)高血压急症的特点：血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症(包括高血压脑病
46、、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤)。高血压亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害。 高血压危象的处理：高血压急症：加强监护，持续监测血压和尽快应用适合的降压药。降压目标：是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25，在以后的26h内血压降至约160/100-110mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外：急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐宁。急症常用降压药有硝普钠（静脉），尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪，拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。,2018/10/5,113,治疗相关危险因素,2018/10/5,114,药物治疗开始后病人的随诊,处理治疗难的高血压转到高血压专科门诊,2018/10/5,115,几个观注的问题,药物剂量调整 停药问题 诊断书写格式,2018/10/5,116,路在何方!,2018/10/5,117,高血压的社区防治 指南的实施,
