1、中心静脉置管术,中心静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。,左锁骨下静脉置管,适应症,严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾衰等危重病人，需大量补液或监测中心静脉压者 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者 体外循环下各种心脏手术 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术 经静脉放置心脏起搏器者,禁忌症,穿刺部位局部破损、感染 有出血倾向者,置管方法,外套管针直接穿刺法： 成人用1416号、儿童用1820号外套管针 当穿中静脉后向前推进35mm，撤出针芯，将注
2、射器接在外套管上，回抽到静脉血时缓慢地旋转套管向前送入 如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入 钢丝导入法： 根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管，穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺针，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内,中心静脉置管分类,无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。最常用 隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管 输液港（port-cath）基本操作同隧道式
3、，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液,常用穿刺置管途径,锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路颈内静脉 前路 中路 后路股静脉,锁骨下静脉,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形，稍向内下向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺径路有锁
4、骨下路和锁骨上路两种。,锁骨下静脉的解剖部位,锁骨下路,优点：临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，较平坦，可以进行满意的消毒 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的 利于置管后护理 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的,锁骨下路,缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险 误伤锁骨下动脉后不易压迫止血，容易形成皮下血肿，甚至假性动脉瘤 如果针干与胸壁皮肤角度过大，有可能穿破肺尖胸膜和肺组织，形成血气胸,锁骨下路,体位 平卧，最好取头低足高位，床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈，从而保证静脉内的压力高于大气压
5、，插管时不易发生空气栓塞的危险。但对重症患者不宜勉强在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。,锁骨下路,穿刺点选择 右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界的锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。,锁骨下穿刺途径,锁骨下路穿刺示意图,锁骨下路,操作步骤 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行 局部皮
6、肤常规消毒后，铺手术巾 局麻后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进（避免穿破胸膜及肺组织），一般负压进针4cm可抽到回血。如果进针已达45cm时仍不见回血，不要再推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后负压撤针，如回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下，使针尖指向甲状软骨方向，以同样的方法徐徐进针,锁骨下路,试穿成功后，即可换用导管针穿刺置管，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进入上腔静脉 令患
7、者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝 抽吸与导管连接的注射器，回血通畅，说明管端位于静脉内,锁骨下路,取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。,锁骨上路,体位 同锁骨下路 穿刺点选择： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以右侧穿刺为宜，左侧穿刺容易损
8、伤胸导管 进针方法： 穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致,锁骨上穿刺途径,锁骨上路,基本操作： 同锁骨下路 利弊： 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，较锁骨下路安全 不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高, 很少发生导管误入颈内静脉的情况。 缺点是由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定,颈内静脉,颈内静脉穿刺分为前路
9、、中路、后路三种 颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房 一般选用右侧颈内静脉穿刺置管: 右侧无胸导管 右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线 右侧胸膜顶部较左侧低。,颈内静脉的解剖部位,前路,体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧 穿刺点及进针： 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动
10、脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉,中路,体位： 同前路 穿刺点与进针： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，距锁骨上缘约35cm，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功 一般多选用中路穿刺：此点可直接触及颈总动脉，从而避开颈总动脉，避免误伤。此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高,右颈内静脉穿刺中路途径,后路,体位： 同前路，穿
11、刺时头部尽量转向对侧 穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内,颈内静脉穿刺置管,颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制 置管深度： 左侧10cm，右侧1315cm,股静脉,解剖：在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股动脉，其内侧为股静脉 体位：取平卧位 穿刺点与进针：以左手示指和中
12、指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角 置管深度：约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜,股静脉置管缺点,由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎 而且处于会阴部，易被污染 且易发生局部水肿 一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用 术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。,股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较,股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较,股V 锁骨下V 颈内V保留时间
13、2周 (数周) 6周活动受限 受限 不受限 不受限透析地点 住院 可门诊 可门诊技术难度 易 难 中等并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸静脉狭窄 感染率 高 低 低血流量 低 较高 高,置管物品准备,弯盘（内有碘酒及酒精棉球） 镊子 无菌纱布 无菌手套 0.9%NS和利多卡因各一支，肝素盐水若干 5ml一次性或玻璃针筒 铺巾 cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 薄膜敷贴等,常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）,A,B,置管注意事项,严格无菌操作，严防感染 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿 对于低血容量的病人，有时穿透
14、静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功,置管注意事项,中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿
15、刺失败。 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脱出。,中心静脉穿刺置管后的观察与护理,滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题 液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静
16、脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症,敷料及输液管的更换,穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管 有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留
17、置时间 输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内，防止导管内血液凝固,中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。,插管时并发症 肺与胸膜损伤,气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸 插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在 少量气胸一般无明显临床症状，肺压缩小
18、于30%可不做处理，但应复查胸部X线 肺压缩大于30%或气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流 患者置管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确，即应行粗针胸腔穿刺减压或胸腔闭式引流术。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管 血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起，严重时必须开胸止血 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：测量中心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。,插管时并发症 血管、神经损伤,锁骨动脉损
19、伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部压迫515min 血肿较大，必要时要行血肿清除术 神经损伤：常见臂丛神经损伤，可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管,插管时并发症胸导管、纵隔损伤,左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻,插管时并发症栓塞,空气栓塞 ：空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由
20、导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管 导管栓子 ：导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出,插管时并发症,导管位置异常：最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管 心脏并发症：如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，
21、引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深,导管留置期并发症静脉血栓形成,锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。 需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。 静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率 持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用不肯定,导管留置期并发症空气栓塞,在输液过程中，由于液体滴空或输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。 一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自
22、动报警装置的输液泵时更应注意 有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器 在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。,导管留置期并发症,折管：多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。 导管阻塞：防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,导管感染后败血症,导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据 原因：患者的免疫功能明显衰弱；异物长期保留在静脉内 常见病原菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和真菌 途径：穿刺点局部细菌繁殖扩散；营养液污染；其他部位菌血症使病原菌在导管头端繁殖 临床表现：发热、寒战、低血压，精神淡漠等 处理：拔除导管，针对病原菌药物治疗,
