1、,谭 翌 简 介,1984年毕业于江西医学院； 1988年在广东省心血管病研究所心内科进修 一年 1993年任南昌市第一医院心内科副主任； 1996年任南昌市第一医院干部病房主任。 现任南昌大学第三附属医院教授，主任医师。,从事内科（尤其是心内科，老年医学）临床工作已26年。 现担任中国老年学会心脑血管专业分会委员，中国中西医结合学会江西心血管分会常委，江西医学会心血管分会高血压相关疾病专家组成员，南昌市医学会常委。曾获南昌市政府科技进步二等奖。,2009年中国高血压防治指南讲座 （基层版） 第一讲 南昌大学第三附属医院老年医学科 谭翌教授,主要内容,一、指南的意义 二、高血压基本概念 三、高
2、血压的检出 四、高血压的诊断与评估 五、高血压的预防及教育 六、特殊人群高血压处理,一、2009年（基层版）中国高血压防治指南的意义,高血压是最常见的慢性病，2002年全国居民营养和健康状况调查显示，我国成人高血压患病率达18.8%，按现有人口估算，全国高血压现患人数多达2亿。随着我国人口基数的增加和人口老龄化的加速，高血压患者还会不断增多，并出现年轻化趋势，极大危害劳动力人口的健康。,高血压是脑卒中、冠心病、心功能和肾功能衰竭的最主要的危险因素，积极控制高血压，可预防并发症的发生，保持良好的生活质量，减少医疗费用支出，对个人、家庭和国家都有极大的益处。因此，控制高血压是防治心脑血管病的关键。
3、,做好高血压人群防治工作，关键是提升人群高血压的“三率”（知晓率、治疗率和控制率）水平。目前，我国居民高血压病人的“三率”还处于较低水平，这其中一个重要原因是我国高血压患者80%是在三甲医院下的基层医院，而这些医院及诊所 又是我国医疗环节的薄弱点，因此对高血压防治工作提出了严峻的挑战。,表1 1991年,2002年我国人群高血压患者知晓率、治疗率的控制率,表1的数据表明：农村的相应各率明显低于城市，男性低于女性。美国20世纪 80年代的资料显示，人群高血压患者知晓率为60%，服药率为40%，控制率达 25%；2000年以上三率分别达70%和34%。,提高高血压“三率”的关键在基层，通过基层医疗
4、卫生机构对居民开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民测量血压服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗、定期随访咨询指导等，可有效提高高血压的“三率”，是防治高血压有效、经济、方便、可行的措施，也是实现基本公共卫生服务均等化的有效途径，是预防措施关口前移，重心下移的具体体现。,二、高血压基本概念,1、高血压的定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病。是全球人类最常见的慢性病，是心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素。经过非同日三次测量血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，可考虑诊断为高血压。,初诊高血压应鉴别继发性高血压，由某些疾
5、病引起的血压增高称为继发性高血压，约占高血压的5%-10%，如原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压等，通过手术等治疗可痊愈。原因不明的高血压称为原发性高血压，大都需要终身治疗。,白大衣高血压是指患者到医疗机构测量血压高于140/90 mmHg，但动态血压24小时平均值小于130/80 mmHg或家庭自测血压值小于135/85 mmHg。隐蔽性高血压是指患者到医疗机构测量血压小于140/90 mmHg，但动态血压24小时平均值高于130/80 mmHg或家庭自测血压值高于135/85 mmHg。,2、高血压发病的危险因素高血压的发病机制尚未明确，现有研究认为与遗传和环境因素有关。大部分高血压发生与
6、环境因素有关，环境因素主要指不良生活方式。高血压的危险因素较多，比较明确的是超重/肥胖或腹型肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期精神过度紧张。以上为可改变的危险因素，而性别、年龄和家族史是不可改变的危险因素。,3. 高血压的趋势及危害新中国成立以来，我国人群高血压患病率逐渐增加，1959年15岁以上患病率为51，1980年为77，1991年为136；2002年成人患病率为188。2002年比1991年增加31。2002年高血压人群的知晓率、治疗率和控制率分别为30、25和6。经过努力，近几年有所提高，但与发达国家相比，仍有差距。,我国每年新增高血压患者1000万。估计现患高血压2亿人。高血压的常
7、见并发症是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾脏病；我国心脑血管病发生和死亡者，一半以上与高血压有关。如果不采取有效防治措施，我国高血压患病率将持续上升，心脑血管病发生和死亡居高不下的状况就难以遏制。,4. 高血压防治的主要任务,目前，我国高血压防治的主要任务是通过广泛的宣传教育和有效的防治措施，提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率，进而遏制心脑血管病发生和死亡的增长态势。这是一项巨大的社会工程，需要政府主导，制定积极的防治政策和可行的推广措施；媒体积极宣传健康知识和高血,压防治知识，倡导健康生活方式；各级专家在制定防治指南或规范和培训指导方面发挥重要作用；企业应积极支持高血压防治研究工作和培
8、训教育工作；基层医生积极努力做好高血压的防治工作。基层(社区、乡村)是高血压防治的主战场，基层医生是高血压防治工作的主力军；全社会均应积极参与高血压的防治工作。,研究表明，低危、中危、高危患者10年内心血管病发生危险分别为5、1520、20。降压治疗对高血压低危、中危、高危患者均有益，但对高危患者益处更大；在降压幅度均为105mmHg时，预防脑卒中的效益高危患者比低危患者大1倍，所以对高危患者要加强管理和积极治,疗。根据总体心血管病危险程度进行危险分层，对低危、中危、高危进行分级管理，有利于科学防治，提高效果。血压达标后分别每3个月、2个月、1个月各随访一次，也有利于合理使用医疗资源，重点管理
9、好高危患者。,三、高血压的检出,高血压通常无自觉症状，俗称“无声杀手”。建议正常成年人至少每2年测量1次血压，利用各种机会将高血压检测出来。 （一）血压测量 1、血压测量的重要性 血压值是高血压诊断和疗效评估及考核的主要指标，因此测量的血压值应当准确。血压测量规范如下,1.血压测量标准方法选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准（欧洲高血压学会：ESH；英国高血压学会：BHS；美国仪器协会：AAMI）及中国高血压联盟（CHL）认证的上臂式电子血压计进行测量。一般不提倡使用腕式或手指式电子血压计。,袖带大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的2/3。被测量者测量的前一小时内应避免进行剧烈运动
10、、进食、喝咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。,被测量者应坐在有靠背的座椅上，裸露右上臂，上臂及血压计与心脏处同一水平。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况下，应加测站立位血压。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。用水银柱式血压计时将听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处。,在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相（第一音）和第V时相（消失音）。收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）作为舒张压读数。
11、,确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；尾数应取偶数（0、2、4、6、8），医疗记录中血压尾数0、2、4、6、8的分布应均匀，建议分别占20%10%以内，切不可仅记录尾数为0的血压值（0偏好）。电子血压计以显示血压数据为准。,应间隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值为测量结果。血压测量有三种方式，即诊室血压、自测血压、动态血压。一般讲，诊室血压水平高于自测血压和动态血压24小时平均水平。自测血压水平接近动态血压24小时平均水平。,2诊室血压诊室血压是指患者在医疗单位由医护人员测量的血压。目前主要用水银
12、血压计。诊室血压测量方法见血压测量标准方法。目前，高血压诊断一般以诊室血压为准。,3自测血压家庭自我测量血压简称自测血压，是指受测者在诊室外的其他环境所测量的血压，一般指家庭自测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。可帮助排除白大衣性高血压、检出隐蔽性高血压，对增强患者诊治的主动参与性、改善患者治疗依从性等方面具有优点。现已作为测量血压的方式之一。,但对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。对新诊断的高血压，建议家庭自测血压连续7天，每天早晚各一次，每次测量3遍；去掉第一天血压值，仅计算后6天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗决定提供参考。血压稳定后，建议
13、每周固定一天自测血压，于早上起床后1小时，服降压药前测坐位血压。血压不稳定或未达标的，建议增加自测血压的频率。,推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。尽量使用有储存和打印功能的电子血压计。一般而言，自测血压值低于诊室血压值。正常上限参考值为135/85mmHg。医护人员应指导患者自测血压，培训居民测压的方法和注意事项。,4动态血压 动态血压是指患者佩戴动态血压监测仪记录的24小时血压。动态血压测量应使用符合国际标准（BHS、ESH和AAMI）的监测仪。动态血压的正常值推荐以下国内参考标准；24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mm
14、Hg，夜间平均值125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。,动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度，但是目前主要仍用于临床研究，如评估预后、新药或治疗方案疗效等，不能取代诊室血压测量。在动态血压测量,时应注意以下问题：测量时间间隔应设定白天一般为每30分钟一次，夜间为60分钟一次。可根据需要而设定所需的时间间隔。指导病人日常活动，避免剧烈运动。测血压时病人上臂要保持伸展和静止状态。若首次检查由于伪迹较多而使读数小于80%的预期值，应再次测量。,可根据24小时平均血压，日间血压或夜间血
15、压进行临床决策参考，但倾向于应用24小时平均血压。一般情况是诊室所测血压水平高于自测血压和动态血压24小时平均水平；自测血压水平接近动态血压24小时平均水平。,2、血压测量要点 （1）应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。 （2）规范血压测量操作程序，如实记录血压数值。 （3）测压前被测者至少安静休息5分钟，被测者取坐位，测压时安静、不讲话、肢体放松。,（4）袖带大小合适，紧缚上臂，袖带与心脏处同一水平。 （5）听诊以柯氏音第一音为收缩压，以柯氏音第五音（消失音）为舒张压。 （6）两次血压测量间隔时间1-2分钟。,（7）使用水银柱血压计测量，则血压读数取偶数，读数精确到2
16、mmHg，避免尾数“0”偏好；使用上臂式电子血压计测量时，以显示的血压读数为准。 （8）提倡高血压患者在家庭自测血压，如血压达标且稳定，一般每周自测血压1次；血压未达标或不稳定，则增加自测血压次数。,（二）有计划地测量成人血压 有计划地测量辖区内全部成年人的血压，建议正常成人至少每2年测量血压1次。（三）机会性筛查 1、在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。,2、利用各种公共活动场所，如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站等测量血压。 3、通过各类从业人员体检、健康体检、建立健康档案、进行基线调查等机会筛查血压。 4、利用各种公共场所安放半自动或自动电子血压计，方便公众自测血压。,（四
17、）重点人群筛查 1、在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压。 2、高血压易患人群（如血压130-139/85-89 mmHg、肥胖等）筛查，建议每半年测量血压1次。,（五）初次发现血压增高的评估对首次发现收缩压140/90 mmHg和（或）舒张压90 mmHg者应进行评估处理，如是收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg者，立即考虑小剂量药物治疗并建议加强随访监测血压，应在2周内多次测量血压；如怀疑高血压急症，即转上级医院。如收缩压140-179 mmHg和（或）舒张压90-109 mmHg者，建议随访观察，至少4周内隔周测量血压2次。,四、高血压的诊断与评估,（一）高
18、血压的诊断 在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90 mmHg，也应诊断为高血压。,收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg的为收缩期和舒张期（双期）高血压；收缩压140 mmHg而舒张压90 mmHg 为单纯收缩期高血压；收缩压140 mmHg而舒张压90 mmHg的为单纯舒张期高血压 。,（二）血压水平分级 18岁以上成人的血压按不同水平定义和分级见下表。（注：1，若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；2，单纯收缩期高血压也可按照收
19、缩压水平分为1、2、3级。 ）,(三)按患者的心血管绝对危险水平分层1、影响预后的因素 影响高血压患者预后的因素，包括心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存临床疾患。 对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素。 影响预后的因素可参考附件3。各地在评估影响预后的因素时可根据实际情况将其分为“基本”要求和“常规”要求两个档次（表2）。,表2 高血压患者危险分层的检查评估指标,注：按“基本要求”检查评估的项目较少，可能低估了患者心血管病发生的危险；有条件的地区应按常规要求完成全部项目的检查评估。TC：血总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆
20、固醇；TG：甘油三酯；-：选择性检查的项目；+：要求完成的检查项目。,2、根据心血管总体危险量化估计预后 根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。将患者分为低危、中危、高危三层（表3-5）。低危、中危、高危分层的主要内容如下： 低危：1级高血压，且无其他危险因素。 中危：2级高血压；1级高血压并伴1-2个危险因素。,高危：3级高血压；高血压1或2级伴3个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害（左室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾功能受损）；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（心脏病、脑血管病、肾病、周围血管病、糖尿病等）。,表3 简化危险分层表,表4 简化
21、危险分层项目内容,表5 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南将中国高血压指南（2005修订版）的高危和很高危分层合并为高危 危险因素指：高血压，年龄55岁，吸烟，血脂异常，早发心血管病家族史，肥胖，缺乏体力活动。 靶器官损害指：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚、斑块；肾功能受损。 临床疾患指：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变； 糖尿病。,(四)、排除继发性高血压,1、常见继发性高血压有：肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症，大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。,2、以下几种情况应警惕继发
22、性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊： （1）发病年龄小于30岁。 （2）重度高血压（高血压3级以上）。 （3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾。,（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史。 （5）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等。 （6）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及。,（7）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停。 （8）长期口服避孕药者。 （9）降压效果差，不易控制。,(五)、高血压初诊患者诊断与评估程序,1、初诊高血压的检查评估项目 1）病史采集 1病史：了解高血压发病时间（年龄），血压
23、最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应；尤其注意有无继发性高血压症状。,2个人史：了解个人生活方式，包括饮食习惯（油脂、盐摄入）和嗜好（酒精摄入量，吸烟情况），体力活动量，体重变化；女性已婚患者，注意询问月经及避孕药使用情况。,3既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史。 4家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄。 5社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。,2）体格检查 1记录年龄、性别。 2测量血压：多次规范测量非同日期血压；老年人测坐位、立位血压。 3测量
24、身高、体重、腰围。 4其他必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等。,3）实验室检查 1基本要求 尿常规（尿蛋白、尿糖、比重） 血钾 血红蛋白,2常规要求 血肌酐； 空腹血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯）； 血尿酸； 空腹血糖；,心电图； 眼底； 超声心动图。 3必要时检查：必要时可检查颈动脉超声、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、动脉僵硬度等。,4）靶器官损害症状和体征 1心脏：心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿。 2脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常。 3肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块、腰部及腹部血管性杂音。,4周围血管：间歇性跛行、四肢血
25、压、脉搏、血管杂音、足背动脉搏动减弱。,2、高血压的诊断及临床评估内容 根据高血压患者的病史、家族史、体格检查、实验室检查及治疗情况作出诊断性评估，便于高血压的鉴别诊断、心血管病发生危险度的量化评估，指导确定诊治措施及判断预后。,1）高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压（原因待查）”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为原发性高血压或高血压病。,2）高血压分级：按血压增高水平分为1、2、3级。3）高血压危险度分层：按危险程度简化分为三层，即低危、中危、高危。,3、高血压评估的书写格式 写明诊断及血压级别，对危险分层是否表述不做规定。范例：某患者，男性，55岁，吸
26、烟。2个月前发现血压增高为146/92mmHg,1个月前测量血压为156/98 mmHg，此次就诊血压为152/96 mmHg。诊断为高血压1级（1级高血压并伴2个危险因素，危险分层为中危）。,影响预后的因素,TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇：LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围,五、高血压的预防和教育,一）、高血压的预防,1面对公众，包括针对高血压危险因素开展健康教育、创建支持性环境、改变不良行为和生活习惯，防止高血压发生。 2面对易发生高血压的危险人群，实施高血压危险因素控制，以及高血压的早期发现、早
27、期诊断、早期治疗。,高血压是可以预防的，对血压1301398589mmHg、超重肥胖、长期高盐饮食、过量饮酒者进行重点干预，积极控制相关危险因素，预防高血压的发生。 3. 面对高血压患者，包括定期随访和测量血压。积极治疗高血压(药物治疗与非药物治疗并举)，努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。,二）、社区健康教育,1社区健康教育目的 (1)广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注。 (2)倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群,高血压及其并发症防治的知识和技能 ,树立高血压及其并发症可
28、以预防和控制的信念。(3)鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区居民生活质量，提高健康水平。,2社区健康教育方法及内容,(1)利用各种渠道(如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等)，宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。,(2)根据不同场所(居民社区、机关、企事业单位、学校等)人群的特点，开展健康教育活动。 (3)开展调查，对社区不同人群，提供相应的健康教育内容(附件8)和行为指导。,3高血压易患人群的健康指导与干预,(1)高血压易患人群如下1)血压高值收缩压
29、130139mmHg和(或)舒张压8589mmHg； 2)超重(BMl2427.9kg/m)或肥胖(BMI28kg/m)，和(或)腹型肥胖：腰围男90cm(2.7尺)，女85cm(2.5尺)；3)高血压家族史(一、二级亲属)；,4)长期过量饮酒每日饮白酒100ml(2两)；5)年龄55岁；6)长期膳食高盐。(2)高血压易患人群健康指导与干预方式及内容,1)通过社区宣传相关危险因素，提高高血压易患人群识别自身危险因素的能力。2)提高对高血压及危险因素的认知，改变不良行为和生活习惯。3)提高对定期监测血压重要性的认识，,建议每6个月至少测量血压1次。 4)积极干预相关危险因素(见高血压非药物疗法)
30、。 5)利用社区卫生服务机构对高血压易患个体进行教育，给予个体化的生活行为指导。,4对高血压患者的教育,(1)教育患者正确认识高血压的危害，规范治疗以预防心脑血管病的发生。 (2)教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式。(3)教育患者要坚持规范化药物治疗；降压治疗要达标。 (4)教育患者要定期在家庭或到诊室测量血压。,六、特殊人群高血压处理,特殊人群高血压处理 特殊人群高血压包括：老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地
31、采取相应的治疗措施。,选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。如对65岁的单纯性收缩期高血压患者应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；心力衰竭首选ACEIARB、利尿剂、p受体阻滞剂；,糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压13080mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要平稳控制血糖；脑血管病常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEIARB；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效 钙拮抗剂；,难治性高血压常用长效钙拮抗剂、利尿剂、 ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用p受 体阻滞剂，或长效钙拮抗剂；心肌梗
32、死后可用ACEI， 或醛固酮拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。高血 压急症应立即拨打急救电话120，及时将患者转送,上级医院诊治；有条件的单位可做简单的、必要的急救 后转诊。特殊人群高血压处理详见附件6。,1老年人老年， ( 65岁)高血压降压治疗同样受益。降压药务必从小剂量开始，根据耐受性逐步降压，应测量用药前后坐立位血压；尤其对体质较弱者更应谨慎。注意原有的以及药物治疗后出现的体位性低血压。,老年人有较多危险因素、靶器官损害，合并心血管病、糖尿病等情况也较多，常需多药合用。各年龄段高血压患者应用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB等抗高血压治疗均有益。,80岁以上的一般体质尚好的高龄高血压患
33、者进行适度降压治疗也有好处，当收缩压160mmHg者，可用小剂量的利尿剂，必要时加小剂量ACE!。目标收缩压150mmHg。降压达标时间适当延长。,部分舒张压低的老年收缩期高血压患者的降压治疗有一定难度。舒张压70mmHg，如收缩压150mmHg，则观察；如收缩压150mmHg，则谨慎用小剂量利尿剂、ACEI、钙拮抗剂；舒张压低于60mmHg时应引起关注。,2冠心病稳定性心绞痛时首选p受体阻滞剂或长效钙拮抗剂及长效ACEI；急性冠状动脉综合征时选用p受体阻滞剂或ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、p受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。冠状动脉严重狭窄患者，舒张压不宜降得过低。,3血压合并心力衰竭症状少者
34、用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEl或ARB、 受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂，或与袢利尿剂合用。 受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐缓慢加至目标量。左心衰竭者的血压目标12080mmHg。,4高血压合并糖尿病高血压伴糖尿病常需要严格控制血压，一般ACEI、ARB为首选。要求将血压目标降至13080mmHg以下，因此常联合用钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂。要重视糖尿病的降糖和降压治疗，降压治疗减少血管疾病的净效益更好。,5肾脏疾病血压应严格控制在13080mmHg以下，尿白蛋白，1gd时血压应控制在 12575mmHg以下，首选ACEI、ARB，有利于防止肾 病进展，重度患者须合
35、用袢利尿剂。但要注意监测肾功能，如用ACEIARB后，血肌酐较基础升高30，则可谨慎使用或减量；如升高，30，可考虑停药。血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂。,6脑血管病后急性脑卒中降压治疗有争议。如血压220120mmHg的， 可考虑适度降压治疗，但应缓慢降压和密切观察患者反应。有短暂性脑缺血发作或脑卒中史(非急性期)者，进行适度的降压 治疗均能减少卒中的再发。,噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用、 钙拮抗剂及ARB等有利于减少脑卒中再发事件。降压后头晕加重者，应注意有无颈动脉狭窄问题。如双侧颈动脉严重狭窄， 则谨慎或缓慢降压。,7妊娠高血压(1)诊断依据：妊娠高血压是指妊娠后20周，孕妇发生 高血压(BP 14090mmHg)；或血压较孕前或孕早期升高 3015mmHg；至少测量两次血压，应间隔6小时。 妊娠高血压综合征：妊娠高血压同时伴蛋白尿和(或)水肿。子痫：妊娠高血压综合征的患者发生抽搐。,（2）处理原则：及时转上级医院治疗；必要时用甲基多马、肼屈嗪、拉贝洛尔、硫酸镁等；分娩后继续监测血压。,谢 谢！,
