1、严重心律失常急症处理,严重心律失常-分 类,一、快速性心律失常二、缓慢性心律失常,严重心律失常,一、快速性心律失常 阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动 心房颤动伴预激综合征 室性心动过速 特发性室速（IVT） 长QT综合征和尖端扭转型室性心动过速 心室扑动、心室颤动 .,阵发性室上性心动过速,临床特点： 多见于中青年，无器质性心脏病。 心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。 症状：心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有晕厥、心力衰竭与休克。 症状轻重相关： 发作时心室率. 持续时间. 基础心脏病及程度。,阵发性室上速,ECG特征： 频率：150220次/min，节律
2、规则； QRS波：形态正常、时限0.12秒； QRS波群可异常、时限0.12秒 伴室内差异性传导 伴束支阻滞 伴预激综合征 P波： 房室结折返（AVNRT），逆行P波，R-P80ms P埋藏于QRS内或QRS终末部分。 房室折返（AVRT），R-P80ms。,阵发性室上速-治疗,心脏正常、血流动力学稳定： 维拉帕米：510mg+5%GS 1020ml 10分钟内缓慢静注，无效10分钟后可再注射，总量25mg。 地尔硫卓：10mg+5%GS 1020ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。 腺苷：612mg+5%GS 25ml快速静注或三磷酸腺苷（ATP）1020mg+5%GS
3、25ml快速静注。 普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可重复，总量 210mg。,阵发性室上速-治疗,伴明显低血压和严重心功能不全： 原则上首选直流电复律或食管心房调搏。西地兰：首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注， 对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量 1.2mg。 预激综合征伴有房颤史者禁用。 腺苷（或ATP）：,阵发性室上速-治疗,伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选受体阻滞剂： 美多洛尔：5mg+5%GS 20ml缓慢静注。 艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后 50200ug/kg/min 维持量滴注。,食管
4、心房调搏,超速抑制法（S1S1刺激）：起搏频率超过心动过速频率1020次/分开始，之后，按1020次/分递增。程序刺激法（S1S2刺激）：用程序性配对间期逐渐缩短的早搏刺激，找出适时的早搏以终止阵发性室上性心动过速急性发作。 成功率可达90%、AVRTAVNRT。,阵发性室上速-直流电复律,血液动力学不稳定 明显低血压 严重心功能不全者 药物治疗无效者。,患者仰卧平床上，常规测血压、心电图。 建立静脉输液通道。 连接电复律器，检查同步性能，充电（能量：100200J（单相）、70100J（双相）。 吸纯氧，515min。 静注安定2040mg或咪唑安定35mg。 嘱患者倒计数报数直至其进入朦胧
5、状态。 放置电极板，前侧位或前后位。涂导电胶。 选择同步或非同步。 按下放电按钮进行电击。,同步、直流电复律,快速心房扑动、心房颤动,起搏点在心房，可相互转化。房颤更常见。 病因： 风湿性心脏病 甲状腺功能亢进征 心肌病 高血压 缩窄性心包炎 无器质性心脏病（老年人多见）。,快速房扑、房颤,临床表现： 受原有基础心脏疾病以及心室率快慢的影响， 心室率120次/分,有心悸、胸闷等现象。 心室率160次/分时，尤其器质性心脏病，使心搏量明显降低、冠状动脉循环及脑部血供减少，可诱发心绞痛发作，甚至急性心衰、急性肺水肿、心原性休克。 血栓形成 、脱落体循环栓塞，脑栓塞最常见。,快速房扑、房颤,ECG特
6、征： 房扑：P波消失，房扑波-呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，250350次/分，房室比例2:14:1，可呈不规则。 房颤： P波消失，房颤波-大小、形态不一，且不整齐，心室律不规则，120180次/分。 II、III、aVF或V1、V2导联上比较清楚； QRS波群形态与窦性心律的相同，有时可见差异性心室内传导（频率依赖性，QRS可宽大畸形）。,快速房扑、房颤-治疗,药物治疗: 恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发。 控制心室率、保持血流动力学稳定+预防栓塞。 心室率160次/分时，属心脏急诊，应积极控制心室率，或恢复正常窦性心律。 西地兰：0.4mg+5%GS 1020ml 10分钟内缓慢静注
7、。 注意：预激综合症合并房扑、房颤者忌用。,快速房扑、房颤-治疗,心功能正常患者： 地尔硫卓：10mg+5%GS 1020ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。 维拉帕米：510mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次 美多心安：510mg+5%GS 20ml缓慢静注。,快速房扑、房颤-治疗,控制心室率同时转复窦性心律的药物： 普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者1015分钟后可重复一次，总量210mg 胺碘酮：150mg静脉注射15分钟，必要时30分钟后重复75150mg。11.5mg/分静脉维持。 依布利特：
8、 类药物，阻断外向k电流（Ikr），延长复级、延长QTc间期。 半衰期短（6h）、 房扑转复成功率6090。 1mg v(10min),可重复1mg， 用药后观察68h。 避免类药物、心率慢、低血钾。,快速房扑、房颤-治疗,同步直流电复律： 心室率快，血流动力学不稳定时，首选。 能量：100200J（单相）、70100J（双相）。 复律后维持窦律。 用胺碘酮者，择期电复律时，电复律前服用胺碘酮0.2tid至少三天，电复律后服用胺碘酮0.2tid 4天，改0.2bid 7天，改0.2 qd。 急诊电复律时，静脉使用胺碘酮3mg/kg 15分钟、11.5mg/min静脉泵入，电复律后服用胺碘酮0.
9、2tid 7天，改0.2bid 7天，改0.2 qd。 用奎尼丁者，电复律前一天服用奎尼丁0.2 q6h，电复律后服用奎尼丁0.2 qd。,快速房扑、房颤-治疗,预防血栓栓塞并发症： 房扑、房颤持续48小时， 既往有栓塞史， 左房内有血栓， 人工机械瓣置换术后，长期正规抗凝治疗。 TEE 肝素 华法令：复律（前3、后4），INR 2.03.0，预防发生血栓栓塞并发症。 达比加群：150mg bid; 110mg bid。对孤立性房颤、血栓栓塞低危患者、老年人、有出血危险者，阿斯匹林：200300mg/日。,房颤伴预激综合征,QRS波群明显增宽、畸形， 心室率增快可200次/分。 鉴别：房颤伴束
10、支阻滞。 易导致血流动力学不稳定，危及生命心脏急诊，立即终止房颤发作。,房颤伴W-P-W治疗,同步直流电复律：首选，终止房颤发作。 胺碘酮：150mg静脉注射15分钟，必要时30分钟后重复，静脉注射75150mg。之后11.5mg/分静脉维持。如无效，立即同步直流电复律。 普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者1015分钟后可重复，总量210mg。如无效，立即同步直流电复律。,室性心动过速,室速：是危及生命的严重心律失常之一， 多见于严重器质性心脏病和心肌损伤， 也可见于电解质紊乱（低钾、高钾血症）。 临床表现： 心悸、头晕、晕厥前兆、晕厥等。 伴器质性心脏病，心绞
11、痛、心力衰竭加重、心源性休克。,室性心动过速,ECG： QRS波宽大畸形， T波方向与主波方向相反， 节律120次/分。 鉴别： 室上速伴差异性传导 室上速伴束支阻滞,QRS波宽大畸形鉴别诊断,室上速伴差异性传导： 心动过速起始有P波； R-P短（0.1秒）； P波与QRS波的节律与频率的联系表明心室活动倚赖心房传导（房室文氏阻滞） 刺激迷走神经减慢、终止发作。 室性心动过速： 室性融合波； 夺获波； 房室分离； 器质性心脏病史（如MI）。,室性心动过速-治疗,胺碘酮： 负荷量：150mg ，15分钟静脉注射，若无效1015分钟可重复静注75mg150mg。 维持量：1.01.5mg/分钟，6
12、小时逐渐减量。维持时间34天。 加用口服制剂，静脉有效第一天（0.2 tid 57天、0.2 bid 57天、0.2 qd）。 静脉用药选用较大静脉，较长时间用药，最好建立中心静脉途径，防止静脉炎出现。 患者可出现肝脏损害。,室性心动过速-治疗,利多卡因： 用法：50mg（1mg/kg）5分钟内静脉注射，若无效510分钟可重复用药。总量一般不要超过3mg/kg。 大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等NS不良反应。 若终止室速有效，需持续静脉滴注13mg/分。 普罗帕酮：对心功能及心脏传导系统有抑制作用，不用于器质性心脏病人。 普鲁卡因胺：剂量50100mg静推，35分钟可重复。,室性心动过速-治
13、疗,直流电复律(同步) ： 对血液动力学不稳定患者 明显低血压 严重心功能不全 药物治疗无效者。,电风暴,频发VTVF，发作2次/24h以上-电风暴 电风暴成因: 发生心律失常基质，如心梗、通道疾病； 交感活性升高。 心梗+EF值降低(0.35)，高交感活性心肌的除极电流、复极电流产生非均质性改变，由此VTVF频发，构成风暴， 低血钾也是风暴成因的附加因素,电风暴治疗,搞清心律失常基质，纠正病因； 有无电解质紊乱，纠正低钾、低镁； 使用受体阻滞剂，抑制高交感活性； 使用胺碘酮抗心律失常(排除LQT、低血钾)。,特发性室速（IVT）,是指发生于无明显器质性心脏病的室速， 左室IVT 右室IVT。
14、 临床表现： 多见于年轻患者， 有反复发作心动过速史 无明确心脏病证据。 发作时常有心悸、气短、胸闷、头晕等。 心室率过快或持续时间过长者可引起血流动力学障碍，如血压下降或晕厥等。,左室IVT,分支型室速： 多起源于左室间隔部， 右束支阻滞图形，电轴左偏， QRS波时限0.12s， 心室率150200次/min，节律匀齐。 食管导联：室房分离； 食管心房调搏常不能终止室速发作。,右室IVT,儿茶酚胺敏感型室速： 起源于右流出道， 左束支阻滞图形，电轴正常或右偏， QRS波0.12s。,特发性室速（IVT）,药物治疗 左室IVT：首选维拉帕米。次选：普罗帕酮。胺碘酮。 右室IVT：可用腺苷（AT
15、P）或受体阻滞剂。 同步直流电复律： 药物不能终止的IVT 血流动力学障碍者 室速反复发作者，行射频消融治疗。 预防复发： 维拉帕米 4080mg 口服3次/日。 普罗帕酮150200mg口服3次/日。 胺碘酮可试用口服， 儿茶酚胺敏感IVT，口服受体阻滞剂预防。,长QT综合征和尖端扭转型室速,长QT综合征（LQTS）： 心电图QT间期延长（QTc0.45） 多型性室速 临床-心脏性晕厥和猝死。 先天遗传性LQTS 后天获得性LQTS。,长QT综合征和尖端扭转型室速,先天遗传性LQTS： 患者多有晕厥和/或心源性猝死，多数在运动或情绪波动时，偶尔也在休息、睡眠时。 Romano-Ward（RW
16、S）综合征：最常见， 8个亚型， 常染色体显性遗传，后代患病率50%。 临床:心脏方面异常(QT间期延长，心源性猝死)。 2. Jervell and Lange-Nielsen（JLN）综合征：少见， 3个亚型 常染色体隐性遗传， 临床:心脏方面异常 神经性耳聋。,LQTS 3个主要分型的临床特点比较,触发因素 T波形态 运动试验中T波变化 治疗 LQT1 运动(游泳) 宽大T波 QT延长 -阻滞剂情绪波动 （+） LQT2 运动（13）休息/睡眠（15）顿挫T波 QT不变 -阻滞剂声音刺激/产后 低振幅 （+） LQT3 休息/睡眠 晚发高尖 QT缩短 美西律窄T波,LQTS 3个主要分型
17、的心电图特点LQTS 1 LQTS 2 LQTS 3,长QT综合征和尖端扭转型室速-治疗,驱除诱因：剧烈活动、精神刺激、情绪激动等。 避免延长QT的药物，纠正电解质紊乱。 阻滞剂：首选心得安3060mg/d，逐渐加量，控制症状。 慢心律：150mg-200mg tid，LQTS 3型可能缩短QT间期，抑制晕厥和猝死的发生。可与阻滞剂联合治疗 永久性起搏器或埋藏式体内除颤器(ICD) + 受体阻滞剂： 单用受体阻滞剂和外科手术仍不能控制病情患者，可与永久起搏器或ICD联合，控制病情。 对伴有显著窦缓病人，不能耐受受体阻滞剂治疗，应在永久起搏器的基础上，使用受体阻滞剂。 对药物或非药物治疗，仍有心
18、脏骤停或反复晕厥者，均有植入ICD指征。,长QT综合征和尖端扭转型室速,后天获得性LQTS： 常用药物（类抗心律失常药、大环内脂、喹喏酮） 电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙） 各种原因心动过缓引起， 也可找不到原因。 ECG： TDP发作前，常见长间歇、巨大U波。 TDP发作前，呈长-短顺序规律变化。间歇越长，U波越明显；间歇前室率越快、间歇时间越长，U波越明显，直至U波振幅达到一定高度（阈值）时即激发TDP。 室速频率160250次/分，反复发作或自行终止，可蜕变为室颤。,长QT综合征和尖端扭转型室速-治疗,后天获得性LQTS尖端扭转室速： 祛除诱因：停用QT延长药物、纠正低血钾。 硫酸镁
19、：静脉注射1-2g，再0.5-1g/h静脉点滴。 异丙肾上腺素：110g/分。提高心率90次/分，缩短QTU间期，抑制TDP发生。合并冠心病患者慎用。 起搏治疗：90110次/分，消除长间歇，降低U波振幅，抑制TDP发作。 直流电复律：TDP发作时间长、心室率快、不能终止。,儿茶酚胺敏感的多形性室速,不常见遗传性室速，发生儿童和青少年，无器质性心脏病。 临床表现：晕厥、猝死先兆，反复出现应激可诱发的双向性室速。 运动试验：窦速室早单形性或双向性室速多形性室速。 治疗： 阻滞剂、 ICD。,双向性室速,多见于洋地黄中毒，尤其是老年人或严重心肌病。 治疗： 利多卡因、 钾剂。,心室扑动、心室颤动,
20、严重的心律失常，是临床急诊，如不及时抢救，招致患者死亡。 心室扑动可直接转为心室颤动，通常是患者临终前状态。 心电图： 心室扑动：QRS、T波消失，规则、连续、大幅度的“正弦波”型；频率200次/分。 心室颤动：QRS、T波消失，出现形态、振幅不规则的基线；频率150500次/分。,心室扑动、心室颤动-治疗,立即进行胸外按压、人工呼吸、供氧。 直流电复律： 立即进行非同步直流电复律。 除颤器的放电方式:单相、双相波，低电能，不增加电量的双相波形放电与高电能，增加电量的单相波形放电成功率相等。 单相波形给360J。而双相波电量可从150J开始，无效则可增加电量方式，给第二次放电。,心室扑动、心室
21、颤动-治疗,胺碘酮：负荷量150mg，15分钟内注入。需要时以后还可再用。维持量11.5mg/分，6小时后减至0.5mg/分，每日总量可达2g。 利多卡因：剂量50100mg静推，无效35分钟可重复，总量3mg/kg，负荷量后可用14mg/分静滴，24小时后应减量，以减少毒副作用。 普鲁卡因胺：剂量50100mg静推，无效35分钟可重复。目前国内无药。 肾上腺素：当直流电复律无效，室颤波变细颤波形时，给肾上腺素1mg静注，使室颤波变粗大波形时，再次直流电复律。用于心肺复苏时，可每35分钟重复静注，可考虑继以14g/分静脉滴入。,二、缓慢性心律失常,窦性心动过缓 窦性静止 III度房室传导阻滞,
22、窦性心动过缓,临床表现：HR60次/分，一般4060次/分，少数40次/分。50次/分患者可以有头晕、乏力甚至晕厥。 见于运动员、 药物作用、 急性心肌梗死、 病窦综合征等。 心电图： 窦性P波， P-R间期0.120.20ms， 心率60次/分。,窦性心动过缓-治疗,HR40次/分: 伴有头晕、乏力甚至晕厥者。 阿托品: 0.51mg + 5%GS10ml 静脉推注。 注意：伴有青光眼患者禁用； 前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。 异丙肾上腺素: 0.55g 静脉泵（或滴）入。 注意：伴心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。 安置临时（或永久）人工心脏起搏器。,窦性静止,多
23、系迷走神经张力过高或窦房结功能低下所致. 临床表现：心脏停搏时间较久，可引起头晕、乏力甚至晕厥，甚至阿-斯综合征。 常见于药物作用（洋地黄、胺碘酮）、高血钾、AMI、脑卒中、心肌炎、病窦综合征等。 心电图：窦性P波，一段延长P-P间期内无P波及QRS波，其后出现逸搏心律。 治疗：同窦性心动过缓治疗。,III度房室传导阻滞,临床表现：头晕、乏力、昏厥，阿-斯综合征。 常见于：药物、高血钾、心肌炎、心肌病、AMI等。 心电图： P波与QRS波完全无关， 心房率心室率， 心室率:3045次/分。,III度房室传导阻滞-治疗,异丙肾上腺素：0.55g/min 静脉泵入 注意：伴心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用 安置临时（或永久）人工心脏起搏器,Thanks,
