1、胸部疾病病人护理,第一节、胸部主要疾病的外科治疗和护理,一、肺结核（pulmonary tuberculosis）肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部疾患。大部分患者不需要外科治疗，仅少数内科治疗无效的患者才需采取外科治疗。,粟粒性肺结核郎罕氏细胞400倍,第一节、胸部主要疾病的外科治疗和护理,一、肺结核（pulmonary tuberculosis） 病理生理 肺结核基本病理改变: 渗出性改变 增生性改变 干酪样坏死 肺内结核病灶的发展可以形成三种肺部病变： 病灶干酪坏死形成空洞。 支气管结核形成张力性空洞、支气管狭窄、扩张和肉芽肿。 肺毁损,第一节、胸部主要疾病的外科治疗和护理,一、肺结核
2、（pulmonary tuberculosis） 诊断要点： 1.临床表现症状：消瘦、低热、盗汗、乏力 、食欲不振、体重下降、 胸痛、咳嗽、咯 血等。 体征：无阳性体征或仅在锁骨上下 肩胛间区闻及湿啰音 2.辅助检查红细胞沉降率加速、结核菌素试验阳性、影像学表现。,第一节、胸部主要疾病的外科治疗和护理,一、肺结核（pulmonary tuberculosis） 治疗原则： （一）抗结核治疗 （二）支持治疗 （三）手术治疗 （肺叶切除、胸廓成形术）,肺叶切除术,适应证 1、肺结核空洞：厚壁结核、张力空洞、巨大空洞、下叶空洞。 2、结核球形病灶 3、损毁肺 4、结核性支气管狭窄或支扩 5、反复或持
3、续咯血药物治疗无效 6、其它:(1)久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核(2)胸廓成形术后仍有排菌(3)诊断不明的肺部块状阴影或原因不明的肺不张,胸腔镜下肺叶切除后病人,禁忌症1、活动期肺结核，全身症状重2、心肺代偿能力差3、肺功能差4、合并肺外结核,胸廓成形术,将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷。 适应证 上叶空洞，病人情况差不能耐受肺叶切除术者。 上叶空洞，中下叶也有结核病灶。 一侧广泛肺结核，痰菌阳性，不能耐受全肺切除术。 肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘，不能耐受手术者。,禁忌证张力空洞、厚壁空洞及中下叶空洞或近纵隔处的空洞 结核球形病灶或结核性
4、支扩 青少年病人,护理评估,（一）术前评估 1、健康史 2、症状和体征 （二）术后评估 1、术中情况 2、生命体征的观察及伤口与引流情况 3、观察有无胸闷、呼吸困难，听诊双肺呼吸音 4、有无并发症,护理诊断/问题1.气体交换受损2.低效呼吸型态3.潜在并发症,护理目标1.病人恢复正常的气体交换功能。2.病人能维持正常的呼吸型态。3.病人无并发症发生或并发症及时控制。,第一节、胸部主要疾病的外科治疗和护理,一、肺结核（pulmonary tuberculosis） 护理要点 术前护理 1.痰菌阳性应行支气管镜检查，观察有无内膜结核。 2.纠正营养状况。 3.保持呼吸道通畅。 4.如病人出现咯血，
5、应绝对卧床休息。,第一节、胸部主要疾病的外科治疗和护理,一、肺结核（pulmonary tuberculosis） 护理要点 术后护理 * 1.维持呼吸道通畅 ：深呼吸、咳嗽、 观察、吸氧、雾化。 2.鼓励病人早期下床活动。 3.严格掌握输液的速度和量。 4.胸腔闭式引流护理。* 5.胸廓成形术后应加压包扎3周，避免反常呼吸运动 （*概念：反常呼吸运动）,反常呼吸运动,上下相连的多根肋骨同时有两处以上的骨折，局部胸壁失去肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称连枷胸（Flail Chest）,胸膜腔闭式引流装置,健康教育,1、指导患者继续抗结核治疗2、规律生
6、活3、胸廓成形术后的健康指导4、痰培养结核杆菌阳性的指导5、其他(接触未接受结核化疗病人戴口罩),第一节、胸部主要疾病的外科治疗和护理,一、肺结核（pulmonary tuberculosis）,（ 返上页）,二、食管癌,一、 解剖概要 二、临床表现及诊断 三、治 疗 四、护 理,一解剖概要,二、临床表现及诊断,（一）症状 1.早期 无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物 通过缓慢，并有停滞感或异物感。 2.中晚期 进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、乏力 脱水 营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。 （二）体征锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、
7、腹水。,辅助检查,1.食管吞钡x线双重对比造影 早期可见（1）食管粘膜皱襞紊乱、粗糙 或有中断现象。（2）小的充盈缺损。（3）局限性管壁僵硬，蠕动中断。 （4）小龛影。中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，狭窄上方食管有不同程度的扩张。,2.细胞学检查 我国创用带网气囊食管细胞采集器，做食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%95%,是一种简便易行的普查筛选诊断方法。,3. 纤维食管镜检查 可直视肿块部位 、大小及钳取活组织作病理组织 学检查。4.CT、超声内镜检查等可用来判断食管癌的层次、向外扩展深度以及 有无淋巴结转移。,诊断要点,1.症状 进食时有梗阻感、异物感，进行性吞咽困难，以及
8、恶病质等症状。2.体征 中晚期病人可出现锁骨上淋巴结肿大、肝转移性肿块、腹水等。3.辅助检查 纤维食管镜、食管吞钡X线造影等检查结果能明确诊断。,三、治 疗,以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗 不治疗，自然发展不超过10个月 治疗五年生存率约30% 早期手术效果好,五、护 理,护理评估 护理诊断 护理目标 护理要点 健康教育,护理评估,术前评估除肺部手术评估内容外，还需了解病人的营养状况，饮食习惯以及术后肠蠕动恢复情况、进食、补液情况和营养状况。,护理诊断1营养失调 2体液不足3焦虑 4潜在并发症,预期目标1营养状况改善2水、电解质维持衡3焦虑减轻，情绪稳定4未发生并发症或并发症得 到及
9、时发现和控制,护理要点,术前护理 术后护理,术前护理,1.营养支持 2.胃肠道准备 （1）术前1周口服抗生素。 （2）术前3日改流质饮食，术前1日禁食。 （3）对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用生理盐水100ml+抗生素冲洗食管和胃。 （4）结肠代食管手术病人，术前35日口服肠道抗生素；术前日进食无渣流质，清洁灌肠1次/晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。 （5）术日晨常规留置胃管。,术后护理,1.呼吸道及胸腔闭式引流护理 2.饮食护理 3.胃肠减压的护理 4.胃肠造瘘术后护理：保持敷料清洁并在瘘口周围涂氧化锌软膏保护皮肤。,2、饮食护理,（1）胃肠蠕动尚未恢复正常，需禁饮禁食。
10、（2）术后3-4天排气后，拔出胃管。（3）停止胃肠减压24h后，无吻合口瘘症 状，可开始进食。试饮水全流质饮食 普食。,3.胃肠减压的护理,（1）胃肠减压持续35日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。 （2）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。 （3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。 （4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。,4.胃肠造瘘术后的护理,保护造瘘口皮肤，防止发生皮炎。,健康教育,1、进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。防止进食过多、速度过快，避免进食生、冷、硬食物。 2、术后病人饭后两小时不易平卧，睡觉时枕头垫高。 3
11、、食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难，建议病人少食多餐，经12个月后，此症状多可缓解。 4、结肠代食管吻合术后，因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便味，须向病人解释清楚，并指导其注 意口腔卫生，一般此情况于半年后逐步缓解。 5、术后3周仍有吞咽困难，应排除吻合口狭窄。,三、原发纵隔肿瘤,解剖概要 纵隔上界为胸廓入口，下为膈肌，前抵胸骨，后达脊柱前沿，两侧为纵隔胸膜所覆盖。一种方法是将纵隔分为前纵隔、中纵隔（脏器部份）和后纵隔。即以气管和心脏为界，气管和心脏前方为前纵隔，其后方为后纵隔，气管和心脏大血管所在部位为中纵隔。 前纵隔内有胸腺、脂肪和淋巴组织；中纵隔中有心脏（心包）、主动脉、膈神经
12、、气管分叉部、左及右总支气管和淋巴结；后纵隔内有食管、胸导管、降主动脉、迷走神经和交感神经节链,分类,1 神经源性肿瘤:(1)植物神经系统肿瘤(2)起源于外周神经的肿瘤2 畸胎瘤与皮样囊肿:(前纵隔)3 胸腺瘤:(前上纵隔)4 纵隔囊肿5 胸内异位组织囊肿:6 其它 :血管源性等,三、原发纵隔肿瘤,临床表现纵隔肿瘤不受年龄限制，从儿童至老年各个年龄组均可发生。良性肿瘤约占原发性纵隔肿瘤的。常无临床症状，多数在常规线胸片检查中发现。恶性纵隔肿瘤则可因压迫侵蚀邻近器官产生一些相应的症状，如气管、支气管或肺组织受累时可有胸闷、咳嗽等症状，又如恶性淋巴瘤或胸腺瘤可压迫上腔静脉，产生上腔静脉阻塞综合征。
13、 还有与肿瘤性质相关的特异性症状,三、原发性纵隔肿瘤,辅助检查 X线正侧位胸片、CT、MRI等 诊断要点 1.临床表现 2.X线胸片,三、原发性纵隔肿瘤,治疗原则 除恶性淋巴源性肿瘤适用放疗外，其它纵隔肿瘤只要无禁忌症，均应外科治疗。 护理要点 1.同肺手术护理 2.神经纤维瘤常延伸入椎管或肋间深部，血运丰富，切除肿瘤后止血困难。术后应密切观察胸腔内出血情况。,胸腺瘤合并重症肌无力,重症肌无力与胸腺的关系,重症肌无力的发病率为0.01%，大约75%以上的重症肌无力患者胸腺异常，其中85%为胸腺增生，15%的重症肌无力患者存在胸腺瘤。胸腺扩大切除术是目前公认有效治疗MG 的首选方法，疗效可达81
14、.8%91.5%,重症肌无力常见症状,眼睑下垂 视物模糊或复视 言语模糊 咀嚼和吞咽困难 四肢无力 慢性的肌肉疲劳 呼吸困难,重症肌无力诊断,1.受累骨骼肌无力，朝轻暮重。 2.肌疲劳试验阳性。 3.药物试验阳性：新斯的明0.51mg肌肉注射,3060分钟眼肌的肌力明显好转。,治疗,胸腺扩大切除术是目前公认有效治疗MG 的首选方法，疗效可达81.8%91.5%手 术 方 式 经颈部胸腺切除术标准术式是正中开胸，扩大胸腺切除术电视胸腔镜下（VATS）的胸腺瘤切除手术,护理要点,术后病人要严格遵医嘱口服嗅比斯的明片，并密切观察病人的生命体征，及时发现胆碱能危象。 胆碱能危象：在治疗重症肌无力过程中
15、，抗胆碱酯酶药用量过大，乙酰胆碱在神经-肌肉接头处蓄积过多，持续作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化，复极过程受阻，神经-肌肉接头发生阻滞，信号传递障碍，除有呼吸困难等呼吸肌麻痹症状外，尚有毒碱样中毒症状和烟碱样中毒症状，如呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率减慢、肌肉震颤、痉挛和紧缩感等。,第二节、胸外术后并发症的护理,出血 肺不张 心律失常 支气管胸膜瘘 吻合口瘘 乳糜胸,出血,出血是胸外科手术及术后最常见的并发症，短期内大量出血可危及生命。 病因1.大血管结扎线或吻合线部分、完全滑脱。2.肋间血管破裂。3.粘连剥离范围广泛。4.出血性疾病及凝血障碍。,临床表现
16、 血压下降，脉搏增快，面色苍白，尿量减少，胸腔引流出血性引流液连续3小时，每小时超过200ml或胃管引出大量鲜血或血性液。 护理要点1.严密监测血压、脉搏、尿量。2.定期检查切口敷料及引流管旁有无渗血。3.观察出血量及速度并记录。4.止血药。5.加快补液速度。6.积极治疗仍然无好转，开胸。 预防,肺不张,病因剧烈疼痛术后呼吸受抑制。术中气管受刺激分泌物增多。术后不能有效排痰。 临床表现烦躁不安、不能平卧、心动过速、体温增高、哮鸣、发绀、呼吸困难等症状。听诊管状呼吸音，血气分析低氧血症、高碳酸血症。 X线 气管偏向患侧 段或叶不张或一片高密度阴影,护理要点1.戒烟2.深呼吸和咳嗽动作的训练3.术
17、前术后加强口腔卫生4.及时清理呼吸道分泌物，保持胃肠减压通畅5.做好呼吸道管理6.有效使用止痛药7.合理应用抗生素8.必要时行鼻导管深部吸痰或支气管镜吸痰,心律失常,手术在胸腔内操作，对心脏及大血管有直接的刺激，或由于一侧全肺切除直接使心功能受到一定的影响以及术中失血、缺氧及术后的水、电解质失衡等均可引起心律失常。,支气管胸膜瘘,病因1.支气管残端处理不当2.支气管残端有病变3.残端缝合部位感染或术后感染侵蚀残端4.余肺表面肺泡破裂或小支气管撕裂5.术后放疗6.一般状况差、贫血患者。,临床表现 发生于术后一周，病人可出现发热、呼吸短促、胸闷、刺激性咳嗽，在健侧卧位时咳嗽加剧，伴有多量血性痰液。
18、空气经瘘管进入胸膜腔，可造成张力性气胸、皮下气肿。 胸膜腔内注入美蓝液1-2ml后，病人咳出蓝色痰液即可确诊。,治疗原则 早期瘘可及早再次手术修补瘘口。并发感染性脓胸者，应行胸腔闭式引流术排脓、控制感染，以利早期复张。 如引流4-6周瘘口仍不闭合，需按慢性脓胸处理。,护理要点1.有效的胸腔闭式引流，保持引流通畅。2.病人置于患侧卧位，以防漏出液流向健侧。3.注意有无张力性气胸的发生。4.当闭式引流改为开放时，应随时更换敷料。5.应用抗生素。6.加强营养。,预防要点1.术前加强支持治疗。2.肺结核病人选择适当时机手术。3.肺癌病人手术。4.一侧肺全切后，吸痰时吸痰管进入气管长度不超过气管的1/2
19、为宜。,吻合口瘘,病因1 食管解剖特点:无浆膜覆盖 , 肌纤维呈纵向排列,易发 生撕裂2 食管血液供应呈节段性,易造成吻合口缺血3 吻合口张力太大4 感染 ,营养不良,贫血,低蛋白血症等,吻合口瘘,临床表现 :发热 呼吸困难 胸闷 胸痛 全身中毒症状 休克 切口感染 胸液臭味 混浊 暗褐色 (口服美蓝) 护理（1）嘱病人立即禁食；（2）行胸腔闭式引流；（3）加强抗感染治疗及营养支持；（4）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；（5） 颈部吻合口瘘 胸部吻合口瘘 护理 （） 胸内吻合口感染易侵蚀主动脉弓 注意有无呕血 警惕猝死（）吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。,预
20、防,1. 术前纠正贫血、低蛋白血症，对梗阻明显的病人 术前 反复冲洗食管。 2. 术后禁食期间不可下咽唾液。 3. 少食多餐，细嚼慢咽，防止进食过多、过快。 4. 避免进食生、冷、硬食物。 5. 保持胃管通常，胃管不通时可用少量生理盐水冲洗并及时回抽。 6. 妥善固定胃管，如脱出应严密观察病情，不应再盲目插 入，以免戳穿吻合口。 7. 颈部吻合者，鼻导管吸痰时，应准确可靠，以免导管误插入吻合处， 发生意外损伤或感染。,乳糜胸,病因 乳糜胸几乎可以发生于所有胸部手术,以食管手术为常见,多因术中损伤胸导管所致,多发生在术后2- 10日,少数在术后2-3周 (胸导管起源于腹主动脉右侧的乳糜池,接受隔以下组织 器官的淋巴液,接受乳糜,破裂时将损失大量的血浆蛋白等营养物质）,乳糜胸,临床表现 大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP，脉率，重者可发生休克。消耗症状：虚弱 脱水 饥渴 衰竭 护理（1）密切观察有无上述症状。进低脂无脂饮食，必要禁食（2）胸腔闭式引流。（3）输新鲜血、血浆、白蛋白，同时采用静脉营养支持治 疗，及时补偿水电解质。（4）行胸导管结扎术。,
