1、不孕不育诊治中一般问题的处理,海军总医院妇产科 王蔼明,海军总医院,定义,不育：曾经怀孕，但未能生育下一代 不孕：未曾怀孕过,诊断：正常性生活,未避孕一年而未能怀孕的夫妇(WHO) 发病率：约1015,过度医疗的问题,诊断了不育或不孕,才有医疗干涉的指征,为什么要制定为一年的时间?,生育力与年龄,第一个月的怀孕率最高 连续三个月未怀孕，以后怀孕的可能性越来越低。 30s后期的生育力，是20s岁早期的1/2。,海军总医院,十对夫妇有八对在一年内怀孕，一对在第二年怀孕，一对需要医生的帮助,不孕的概念,连续12月未孕-不孕 35岁 ，6个月 35岁 男性 精液一些指标下降，50岁前生育力正常。 美国
2、生殖学会，2008，指南,不孕不育的原因,器质性 内分泌性 精神性 免疫性？,不孕不育的检查,首先是丈夫精液检查,根据精液结果决定女方的进一步检查,？,何时做精液检查？,最佳的禁欲时间？,海军总医院,性交的频率与生育,性交的频率与生育,禁欲期5天 精子数量受损；减至2天 保证精子密度 ；（ Hum Reprod 2005;20:2215.）,误区-性交越频越不好,性交的频率与生育,回顾性研究：10,000例精液，每天射精，精子浓度和活动正常。Levitas E, Lunenfeld E, Weiss N, Friger Fertil Steril 2005;83:16806.,性交的频率与生育
3、,结果令人惊讶： 少精症 每天射精 精子浓度与活动度反而最高； 从“严格”的标准评判，禁欲时间不影响精子形态； 禁欲10天以上-精子质量降低。 （尽管精子参数能提供了大量的数据支持，但仍不能对精子的功能做出精确地预测）,对221对：性交频率与怀孕率每天 性交：37%。隔天： 33%每周二次：15%。J Endocrinol Invest 2003;26:726.,性交的频率一与生育,性交的频率一与生育,夫妇双方应该意识到生育效率随着性交频率的增加而提高， 每12天方式产生的效率最高。,“受孕窗”与生育,精液检查,精子密度：20 106/ml， 排精量：2ml7ml 液化时间：50 快速直线运动
4、：25 快速慢速直线运动：50%,女方不育的检查,病史： 年龄， 月经史， 生育史，性生活,既往史，手术史等,体检和妇科检查： 甲状腺 多毛、泌乳、 TCT、BBT 月经2-4天性激素的检查 闭经：无优势卵泡8mm,女性的生育年龄,年龄与生育,越来越多的围绝经期及绝经期妇女趋向生殖治疗。 在美国有超过9000例的赠卵治疗，其中大部分都是为高龄妇女。 一年122872个辅助生殖（ART）周期中，有12%（或者说将近14000个周期）是赠卵或赠胚的（图1）。,年龄与生育,年龄与生育,在2003年辅助生殖周期中20%40岁成功率很低,女性四十出头的时候会到达最低点,女性30岁前生育力相对的稳定，之后
5、可会明显的下降； 到了35岁，下降了一半； 到了45岁，活产率比25岁时则下降了95%； 美国人口的出生率：在大于40岁的女性中，活产率低于2%。而到了47岁，这一概率锐减到0.01%。,尽管媒体将焦点放在轰动一时的绝经妇女生育孩子上，但实际上，除非接受赠卵，几乎没有一个45岁以上的妇女可以成功受孕并生出一个健康的孩子。,对高龄妇女来说，是妊娠周期中胚胎染色体结构异常的概率成指数的增加。,例如， 25岁，流产10%45岁，4050%。 通过对赠精人工授精的病例进行回顾性研究，那些40岁的妇女如果使用自己的卵子，其发生流产的概率也达30%。,通常认为流产主要原因：,是处于休眠期的卵子会有内在的偶
6、然突变。这一点从女方年龄与染色体畸变的正相关上得到了证实。在25岁产妇中，新生儿中三体的存在只占0.1%，而产妇45岁的新生儿中则高达10%,月经史,月经周期为2135天，经期27天，失血量为2060ml。 周期缩短：卵巢开始衰退 经量减少：宫腔粘连？高泌乳素血症？甲低？ 痛经：分腔内异症？炎症？,海军总医院,生育史,人工流产史？ 胚胎停育史？ 中期流产史？,海军总医院,性生活,频率？ 其它,海军总医院,手术史,清宫史？ 子宫肌瘤剔除史？ 宫颈手术史？ 附件手术史？,海军总医院,体检和妇科检查：,甲状腺、 多毛、 泌乳、,TCT、 BBT 月经2-4天性激素,的检查 闭经：无优势卵泡8mm,海
7、军总医院,妇科检查,宫颈糜烂 子宫后位 子宫肌瘤，肌腺瘤，内膜异位症 子宫内膜问题,对妊娠有多大的影响?,宫颈糜烂,需不需要治疗？,是否会造成将来分娩时宫颈难产？,用何种方法治疗？,子宫位置,子宫后位不易怀孕吗？,子宫肌瘤,子宫肌瘤的大小 子宫肌瘤的位置 手术方式,子宫肌腺症或瘤，内膜异位症,手术 GnRHa IVF,50%患者受孕困难,子宫内膜异位的手术 与ART,内膜异位症 内膜异位囊肿先手术?还是HRT?,手术或抽吸组取出较少的卵泡; IVF的妊娠率在非手术组高于手术或抽吸组; 结论:在ART前最好不手术或抽吸;,子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 不育的治疗,治疗原则： 1.全面的不育检查
8、，排除其他不育因素； 2.单纯药物治疗无效； 3.腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期；,郎景和；子宫内膜异位症的诊断和治疗规范。中华妇产科杂志，2007.42（9）：645-648,子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 不育的治疗,4.年轻的轻中度内异症者，术后期待自然受孕半年，并给予生育指导； 5.有高危因素者 (年龄35岁以上、卵管粘连、功能评分低、不孕时间超过3年，尤其是原发不孕者、中重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者），应积极采用辅助生殖技术助孕。 中华妇产科杂志，2007.42（9）：645-648,海军总医院,子宫腺肌症,治疗困难，妊娠率低，缺乏文献资料 如果子宫腺肌症较为局限：可
9、行手术剔除，术后给予36周期GnRHa ，之后立即行IVF治疗 子宫腺肌症病灶弥漫，无法进行手术治疗：进行GnRHa药物治疗，直到患者的子宫形态恢复正常，立即行IVF,子宫内膜问题时间性,子宫内膜薄16mm 子宫内膜息肉,海军总医院,宫腔粘连草原沙化,宫腔镜下粘连分离，子宫内部畸形整形术,宫颈管,宫颈粘连,宫腔粘连,预防是最好的治疗,吸宫后 清宫后,雌激素治疗,？,子宫内膜也需要保护 否则会向草原一样沙化的,子宫内膜息肉,发病机制:局部激素不均衡，恶变倾向？,临床: 有症状处理.各期内膜,4厘米有影响(文献报道),宫颈内膜息肉,海军总医院,子宫内膜息肉样增生,睡眠68小时后 提前准备 舌下5分
10、钟排卵日期及黄体功能,基础体温测定,用LH试纸或B超监测来替代？,输卵管检查,如何选择检查方式？,通液？,造影？,手术时需要宫腔镜查吗?,腹腔镜,海军总医院,腹腔镜检查,卵管积水怎么办? 开窗术? 卵管切断术? 卵管切除术?,适应症？,常规检查？,尽管与外科整形相比有许多优势，surgery is still widely performed:远端梗阻绝育术后子宫内膜异位症,输卵管造口：宫内妊娠32%异位妊娠12% 近端+远端:宫内妊娠11%,异位妊娠14%,161病例,观察3年,远端粘连分离异位妊娠率25% 而IVF-ET异位妊娠率2% 手术前除了要考虑卵管粘连程度还要考虑积水情况; 研究显
11、示:卵管切除或近端结扎可改善IVF的成功率.,输卵管结扎术后复通,要考虑: 卵管长度:4cm, 卵管的质量; 年龄: 年龄30岁为界; 卵管复通后平均等待4年; 医生的经验,现在有经验的医生缺乏.,卵巢功能的评估,年龄 早卵泡期的FSH水平 早卵泡期的E2水平 超声检查窦卵泡数目和卵巢体积血流 以往卵巢对促性腺激素的反应 抑制素B 苗勒氏管抑制因子,卵泡基本数目:少 FSH:升高,E2水平升高 抑制素B:低下 苗勒氏管抑制因子:低下,在月经规律妇女随年龄的增加和卵巢功能的减退导致抑制素B的生成减少，而雌二醇的产生仍在继续，是抑制素B水平的下降导致了FSH升高，而升高的FSH可以使在卵泡数量减少
12、的情况下仍保持雌二醇的分泌，以此为维持女性的正常生理。,海军总医院,第一阶段 绝经前期:月经周期频率无变化 第二阶段 绝经早期:月经周期频率发生改变,第三阶段 绝经晚期:无月经3-11个月 第四阶段 绝经后期:无月经至少12个月,卵巢功能衰退,我们能改善卵巢功能吗? 卵巢功能衰退意味着不能生育吗? 妊娠率降低 畸形率升高 流产率升高,保护病人的卵巢象自已的眼睛一样,卵子不能再生,B超监测卵泡发育的意义,卵泡生长的速度 卵泡成熟，形态，卵泡周边血运 是否排卵?,预处理,卵管积水 子宫畸形 内膜的问题 肌瘤、肌腺瘤、内膜异位症,高雄激素水平，高LH水平 早卵泡期过高的FSH和/或E2水平,IUI与
13、IVF具有可比性吗?,IUI成功率15%左右 IVF成功率超过30%,黄体功能,黄体期P水平 黄体期持续时间 子宫内膜分泌期的变化,孕激素对妊娠的益处,输卵管：调节受精卵的运行过程子宫：孕卵种植和胚胎发育初期提供营养丰富的基地 抑制子宫肌细胞的自发性收缩 促子宫的血管扩张，血运量增加 与E共同作用在子宫内膜细胞，产生并聚集糖原 子宫内膜间质组织潴水，小动脉增长和扩张宫颈：黏液拴,孕激素对妊娠的益处,孕酮是维持妊娠所必须，孕酮分泌缺陷或分泌不足则会导致受孕困难或流产,目前黄体支持方法,HCG (妊娠后还需要用吗?) 孕激素口服肌注,异位妊娠,发病率0.8-1% 输卵管妊娠最常见(90-95%) 确切病因不明: 输卵管异常:延迟或阻止受精卵进入宫腔 受精卵游走 IUD,低剂量孕激素避孕药,事后避孕药避孕失败 辅助生育技术后,担心发生宫外孕怎么办？,谢谢!,
