1、1,下肢动脉闭塞症(PAD),北京协和医院 血管外科中心 管珩,2,P A D的流行病学 的危险因素 的诊断 的防治,3,不稳定心绞痛 心肌梗塞 缺血性中风/TIA 严重下肢缺血 心血管性死亡,ACS,动脉粥样硬化,Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 and Fuster V. Vasc Med. 1998;3:231-239.,稳定性心绞痛 间歇性跛行,血栓形成,一般病程和病程进展,动脉粥样硬化,4,心脑血管事件 是PAD患者的主要死亡原因,Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D
2、,心脏事件,非血管事件,脑血管事件,其他血管事件,75% 的PAD患者死于心脑血管事件,5,P A D流行病学 的危险因素 的诊断 的治疗方法,6,PAD & Age(2007),糖尿病 PAD 流行病学研究,七国家及地区,中国区 管 珩 刘志民 李光伟,样 本 量,临床样本量的判断 N=7,300 (n=6,771; =2,987, =3,784) 中国(15 中心) 香港 (6 中心) 印度尼西亚(10中心) 韩国 (14 中心) 菲律宾 (10 中心) 台湾 (8 中心) 泰国 (10 中心),异常参数结果的定义,根据 VS-1000测量的结果 正常值为: ABI 0.9 baPWV 在
3、 14001800 cm/sec之间,糖尿病和高血压的平均病程,Yrs,*,*p0.05,吸烟情况和ABI*,X2=8.99, p0.01,*任何一侧ABI异常者 (提示PAD),高血压情况和 ABI*,X2=54.26, p0.0001,*任何一侧ABI异常者 (提示PAD),不同性别和国家（地区）PAD的 发生率（未校正）,%,国家（地区）,PAD的发生率 年龄和性别直接校正的方法,例/10,000,国家（地区）,不同性别和年龄组PAD的发生率 中国,年龄组,发生率 (%),p0.05,Impact of Diabetes on the Development of PAD and PWV
4、,*PWV 异常频率高说明PWV 异常早于PAD异常,DM病程,患病率,Impact of Diabetes on the Development of PAD and CVD,患病率,DM病程,Impact of Diabetes on the Development of PAD and IHD,患病率,DM病程,Impact of Age on the Development of PAD and IHD,患病率,年龄,Impact of Age on the Development of PAD and CVD,患病率,年龄,Impact of Age on the Developme
5、nt of PAD and baPWV,患病率,年龄,59.5%,小 结,PAD在中国的发生率是19.47% 在糖尿病人群中，PAD的发生是非常重要的事件 年龄是PAD最显著的预测因素 年龄超过60岁，PAD的发生显著增加 糖尿病诊断10年以后，PAD发生也明显增加,23,PAD流行病学资料(2007),大于70岁的人群 PAD的患病率为1520 Partners 统计 6979人50-69岁， 至少有一个危险因素（吸烟， DM 等）有1865人 PAD发生率是291050的间歇性跛行患者，没有就诊,24,发病率,美国 人 发病率 亚洲 人 发病率 .我国 人 发病率 .,25,P A D流行
6、病学 的危险因素 的诊断 的药物防治,26,PAD危险因素,5,2,1,3,4,5,吸烟,糖尿病,高血压,高胆固醇,高同型半胱氨酸,C反应蛋白,27,PAD的危险因素,吸烟 对下肢动脉病的影响大于冠脉病倍，对间歇性跛行的危险达倍总胆固醇 每增加mgdl下肢动脉病危险增加 高血压 增加间歇性跛行危险性.倍,28,同型半胱氨酸 增加动脉硬化危险倍，下肢缺血患者中有的人增高 增高糖尿病 使下肢PAD危险增加24倍，12%20%下肢PAD有DM。我国流行病学调查PAD的发生率19.47%。,PAD危险因素,29,PAD与冠脉病、颈动脉,6080%PAD（下肢）至少有一支冠脉病 1225%PAD（下肢）
7、有颈动脉狭窄 下肢PAD冠脉死亡增加26倍 下肢PAD中风增加40%,30,P A D 流行病学 的危险因素 的诊断 的治疗方法,31,左肱动脉收缩压,DP PT,右踝动脉收缩压,DP PT,左踝动脉收缩压,DP: 足背动脉, PT: 胫后动脉,Hiatt, WR. N Engl J Med, 2001;344(21):1608-21,ABI (Ankle Brachial Pressure Index),右肱动脉收缩压,32,ABI 临床表现,Intermittent,33,是诊断和预测的有效指标,ABI是诊断的有效指标 . ABI是预测 五年生存率指标五年生存率Shikkink ABI 0
8、.5 63%0.5-0.69 71%0.7-0.89 91%ABI每降低0.1，大心血管事件增加10,34,McKenna M, et al. Atherosclerosis. 1991;87:119-128.,PAD的严重程度与患者生存率的相关性,Year,35,无症状,无症状的比有症状的多倍无症状的的预后与有症状的一样无症状的已列为美国高血压，高血脂治疗指南中的危险因素,36,P A D 的流行病学 的危险因素 的诊断 的药物防治,37,降低心血管病的危险因素,.降脂治疗：LDLC100mg/dl(他汀类）极高危者：LDLC 70mg/dl 降甘油三脂纤维酸衍生物.降压： BP 140/9
9、0mmHg BP 130/80mmHg(糖尿病、肾功差受体阻滞剂ACEI减少心血管事件 .降糖： HblAc7,38,降低心血管病的危险因素,4. 戒烟 5. 降同型半胱氨酸14mmol/L，叶酸 VitB12，疗效不肯定,39,危险因素控制血脂(2007),ACC/AHA推荐 LDL1.81mmol/L(70mg/dL)1.有或无症状的PAD， LDL 2.59mmol /L (100mg/dL)2.血管病史 + PAD, LDL 1.81mmol /L (70mg/dL)3. 甘油三酯高者， NON-HDL 3.36mmol /L (130mg/dL)高危病人(多处病变) NON-HDL
10、2.59mmol /L(100mg/dL),40,危险因素控制血脂(2007),4. 他汀类药用于降低心血管事件LDL下降1mmol /L (38.6mg/dL) ，能减少20的大心血管事件,41,危险因素控制血压(2007),血压140/90mmhgPADDM或+肾衰，血压130/80mmhg-受体阻滞剂 对于 PAD无禁忌，因为PAD常合并高血压，心脏病等，用药对患者有益。,42,危险因素控制血压(2007),ACE抑制剂可以控制血压 HOPE 试验4046例PAD患者，22病人是低危病人，PAD也是危险因素之一。,43,危险因素,冠脉病或脑血管病加 增加冠心病致死 增加倍中风危险 增加,
11、44,药物治疗原则,降低血液黏度 抑制凝血酶活性 抑制血小板聚集 缓解血管痉挛 促进侧枝形成 疏通微循环改善血流量,徐景星 血栓与抗栓酶 慢性周围动脉闭塞症 沈阳出版社 1992,45,抗血小板药物能够减少心血管疾病的死亡率,190个临床研究130,000 动脉硬化患者抗血小板药与安慰剂相比 心梗， 卒中，血管性死亡率减少25% 。,46,提高间跛者行走距离,间歇性跛行患者应进行心血管疾病的二级预防，西洛他唑可以提高间歇性跛行患者的行走距离， 西洛他唑是一种磷酸二酯酶抑制剂，可使血小板内环磷腺苷(CAMP)增加抑制血小板聚集，并有扩张血管的作用不推荐应用阿司匹林提高间歇性跛行患者的行走距离，,
12、47,下肢PAD或间歇跛行患者（无心功能不全），西洛他唑可以改善症状、提高行走距离（A）,2006年AHA/ACC-PAD指南,48,2007年对TASC指南进行了修改，包括欧洲、北美、亚洲、非洲和澳大利亚等多个国家的血管外科、血管内科、循环系统、放射线领域有关的16家学会关于整体掌握PAD（外周动脉疾病）诊断和治疗所达成一致文件TASC。 在该指南中将培达列为治疗间歇性跛行的一线药物。,Journal of vascular surgery, Jan. 2007,TASC指南推荐一线药物,TASC II 2007 Guidelines,49,推荐事项 15证据表明西洛他唑可同时改善踏车运动和
13、生活质量，其3-6个月疗程可作为缓解跛行症状的一线药物治疗方法 A.,Journal of vascular surgery, Jan. 2007,TASC指南推荐一线药物,TASC II 2007 Guidelines,50,2008年ACCP8 指南,合并有临床表现的冠脉或脑血管疾病的PAD患者，建议终身服用抗血小板药物。 （I级推荐，A级证据）,对于不合并临床表现的冠脉或脑血管疾病的PAD患者，建议服用阿司匹林75100mg/d ，而不是推荐氯吡格雷。 （2级推荐，B级证据）,指南1：培达是中国脑血管防治指南推荐药物,单独应用阿司匹林的剂量为50-100 mg/d，一次服用 也可使用小剂量阿司匹林（25 mg）加双嘧达莫缓释剂（200 mg）的复合制剂（片剂和胶囊），2次/天 有条件者，高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷75 mg/d或西洛他唑（培达）100-200 mg/d,指南2：是临床诊疗指南神经病学分册推荐药物,推荐: 抗血小板凝聚药治疗急性脑梗死的价值不能肯定，但作为二级预防药物减少复发的价值可以肯定。常用的一线药物有肠溶阿司匹林100mg/d。二线药有氯吡格雷75mg/d和西洛他唑（培达）100-200mg/d。噻氯吡定有血小板减少的不良事件，不予推荐。,指南推荐,53,谢谢大家！,
