1、上消化道出血病人的护理,枞阳县第一人民医院分院内科章小燕,概 述,上消化道出血定义：是指屈氏韧带以上的消化道，（包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的）急性出血，是常见的临床急症。,常见病因,（1）上消化道疾病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害、食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎(2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病：肝前性、肝性、肝后性(3)上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、纵隔肿瘤破入食道。 (4)全身性疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组织病。,前驱症状,呕血咖啡渣样 -血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 鲜红或有血块-出血量大，未经
2、胃酸充分混合即呕出 。黑粪 柏油样 -血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁 暗红甚至鲜红色-出血量大，血液在肠内推进快,出血严重程度的临床分级：,出血量的评估,出血量5ml/d，大便隐血（+） 50-100ml/d，黑便 200-300ml/d，呕血 400ml/次，引起症状 800ml/次，休克 500-800ml，血压下降 1000ml，周围循环衰竭,临床表现,呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。二者关系：1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以上出血，常有呕血。3.出血量大，速度快呕血黑粪 出血量小，速度慢黑粪,临床表现,呕血颜色 棕褐色，咖啡
3、色血液经胃酸作用形成铁血红素。鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用黑粪柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色下消化道出血量小，速度慢黑粪,临床表现,失血性周围循环衰竭： 症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。 体征： P（120次/分）脉压缩小30mmHg)BP（收缩压80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等处理不及时死亡。,临床表现,发热：多数病人在24小时内出现，不超过38.5氮质血症：尿素氮多数在出血后数小时内上升，1-2天达到高峰。,治 疗,原则：先救命，后治病 一般
4、措施：观察出血量、神志、出入量、 生命体征、末梢循环、RBC、Hb、MCV、CVP等。,补充血容量：1.快，大号针头，必要时锁骨下静脉插管；2.先用生理盐水、林格液、低右及其他血浆代用品；3.及早输入足量全血新鲜血；4.出多少，补多少：肝硬化补2/3,保持 Hb90-100g/L。,输血指征,1. 改变体位出现晕厥、血压下降、心率增快；2. 收缩压90mmHg(或较基础压下降25）；3. Hb70g/L或MCV25%,止血措施,（一）降低门脉压力 血管收缩剂：收缩内脏动脉，减少门脉血流，降低门脉压力 *血管加压素 ： 降低门脉压力 生长抑素及其衍生物：奥曲肽 血管扩张剂 *硝酸甘油：舌下含化，
5、 iv *肾上腺素能受体阻滞剂：酚妥拉明与垂体合用止血,止血措施,（二）局部止血留置鼻胃管： （1）抽取胃内容物观察； （2）提高止血药疗效，减少不适感； （3）补充营养。,止血措施,（三）抑制胃酸分泌机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解适应症：所有原因引起的消化道出血药物：H2受体拮抗剂：质子泵抑制剂：,止血措施,（四）纠正出凝血机制障碍（五）三腔二囊管压迫止血食管胃底静脉破裂出血首选措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。 注意事项：充气要充足；牵引要有效；先胃囊后食道囊 12-24h放松1次。,出血是否停止的判断,1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约
6、3日才能排尽） 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： 反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进 在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血,护理诊断,体液不足：与上消化道出血有关。 活动无耐力:与失血性周围循环衰竭有关 营养失调：低于机体需要量，与禁食水有关 恐惧：对疾病的发展及担心预后等因素有关 知识缺乏：缺乏对上消化道出血的相关知识 潜在并发症,护理措施
7、,一般护理： （1）休息与卧位：绝对卧床休息，取平卧位抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定时更换体位，注意保暖。（2）保持呼吸道通畅:呕吐时头偏向一侧，防止窒息及误吸。必要时使用负压吸引器清除气道内分泌物、血液及呕吐物、给予氧气吸入。饮食护理：大出血时应禁食，少量出血无呕吐者可 进食温凉、清淡流质。,护理措施,病情观察： （1）密切观察病人的生命体征（意识和表现能反映脑组织血液灌注情况）、呕吐物和粪便性质、颜色及量。 （2)尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环及肾血流量情况，是观察出现性休克病人的重要指标。 （3）观察病人皮肤色泽及四肢皮肤温度，如病人甲床、面色苍白、四肢皮肤湿冷，提示大出
8、血，迅速给氧并注意保暖。,护理措施,用药护理：垂体后叶素不良反应主要是全身血管收所缩 致的不良反应.可引起严重心脏并发症。用药后 如出现心悸、胸闷、心率失常、腹痛、面色苍白 、出汗等。应立即停药，并给硝酸甘油或硝酸异 山梨酯片含服。奥曲肽药物不良反应轻，如恶心、腹泻、腹 痛、偶有心悸、胸闷，但心电图无变化，虽然不 良反应轻，仍应加强观察及时处理。,气囊压迫止血的护理,24h放气休息15分钟，再充气；一般压迫34天。 定时抽吸胃管，观察有无出血。 保持鼻腔黏膜清洁湿润。每日石腊油滴鼻3次出血停止后放气观察24小时，未再出血可拔管。拔管前让患者口服30ml石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再
9、次出血。 昏迷患者可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高热量的流质饮食和药物。,饮食护理,根出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。 食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24 h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。 少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，如牛奶、藕粉等。 出血停止12天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。 对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。 门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。,健康教育,1.保持良好的心情和乐观主义精神，正确对待疾病 2.注意饮食卫生，合理安排作息时间 3.适当的体育锻炼，增强体质 4.禁饮酒浓茶、咖啡的的等对胃有刺激性的食物,THANKS,
